BS. Hoàng Đàn
Bệnh học nội khoa HVQY
1. Định nghĩa và khái niệm
Viêm cầu thận mạn tính là một quá trình tổn thương thực thể xảy ra ở tất cả các cầu thận của hai thận; bao gồm các tình trạng tăng sinh, phù nề, xuất tiết và hoại tử hyalin, xơ hoá một phần hoặc toàn bộ cầu thận. Bệnh tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm dẫn đến xơ teo cả 2 thận.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, triệu chứng thường gặp là: phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp. Bệnh diễn biến thành từng đợt, sau 10-15 năm thì sẽ xuất hiện suy thận mạn tính không hồi phục.
Ngày nay, người ta cho rằng viêm cầu thận mạn là một hội chứng-hội chứng viêm cầu thận mạn tính (HCVCTM). HCVCTM tính có thể gặp trong nhiều thể tổn thương mô bệnh học khác nhau. Một thể tổn thương mô bệnh học diễn biến lâm sàng khái quát như sau:
Các thể tổn thương mô bệnh học như viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hoá cầu thận ổ, viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch đều có thể diễn biến khái quát như trên. Nhưng tỉ lệ giữa các hội chứng lâm sàng thì khác nhau. Có những thể tổn thương mô bệnh học biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng thận hư, nhưng thể khác lại biểu hiện bằng protein niệu và hồng cầu niệu mà không có triệu chứng lâm sàng.
Bệnh lý cầu thận mạn tính gồm có 4 hình thái lâm sàng:
– Hội chứng viêm cầu thận cấp (HCVCTC).
– Hội chứng viêm cầu thận mạn (HCVCTM).
– Hội chứng thận hư (HCTH).
– Biến đổi không bình thường ở nước tiểu (protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng).
4 hình thái lâm sàng trên biến đổi luân phiên trong quá trình tiến triển của bệnh, kéo dài hàng tháng, hàng năm và hậu quả cuối cùng là suy thận mạn tính.
Tuy nhiên, ngày nay người ta vẫn dùng danh pháp viêm cầu thận mạn tính theo một nếp quen từ lâu nay.
2. Căn nguyên của viêm cầu thận mạn tính
2.1. Viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên
2.1.1. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
Đặc điểm của bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch là tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mô mạch máu, tăng sinh tổ chức gian mạch. Miễn dịch huỳnh quang (+) với IgM, IgG, IgA và bổ thể. Các ổ lắng đọng nằm trong khoảng gian mạch. Nhưng cũng có trường hợp miễn dịch huỳnh quang (-). Ngày nay, người ta thấy viêm cầu thận tăng sinh gian mạch phần lớn là bệnh lý cầu thận do IgA, còn gọi là bệnh Berger, được mô tả năm 1968. Chỉ 10% viêm cầu thận tăng sinh gian mạch biểu hiện bằng hội chứng thận hư; số khác biểu hiện lâm sàng thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng viêm cầu thận mạn và protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng.
2.1.2. Viêm cầu thận tăng sinh ổ, đoạn
Tình trạng viêm xảy ra ở một phần của cầu thận hoặc toàn bộ cầu thận, các cầu thận bị tổn thương nằm xen lẫn giữa những cầu thận còn nguyên vẹn. Hầu hết viêm cầu thận tăng sinh ổ, đoạn là bệnh lý cầu thận do IgA. Biểu hiện lâm sàng là đái ra máu chu kỳ, xảy ra sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và protein niệu ≈ 1g/24h, thường không có phù, không tăng huyết áp.
2.1.3. Xơ hoá cầu thận ổ, đoạn
Bệnh được mô tả năm 1957 do Rich. Đặc điểm mô bệnh học là xơ hoá, hyalin hoá một phần hoặc toàn bộ cầu thận mà không hề có hiện tượng tăng sinh tế bào. Tổn thương đầu tiên xuất hiện ở các cầu thận vùng cận tủy lan dần ra toàn bộ vùng vỏ. Các cầu thận tổn thương nằm xen lẫn giữa các cầu thận bình thường. Trong kẽ thận có hiện tượng teo ống thận, xâm nhập tế bào viêm cục bộ, miễn dịch huỳnh quang (+) với IgM và C3 ở vùng tổn thương. 90% các trường hợp xơ hoá cầu thận ổ, đoạn biểu hiện bằng hội chứng thận hư.
2.1.4. Viêm cầu thận màng
Đặc điểm mô bệnh học của bệnh là dày màng nền cầu thận do phức hợp miễn dịch lắng đọng ở phía ngoài của màng nền cầu thận dưới bề mặt biểu mô, dày màng nền đơn thuần, không có hiện tượng tăng sinh tế bào trong cầu thận. 80% các trường hợp viêm cầu thận màng có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng thận hư, số còn lại biểu hiện bằng hội chứng viêm cầu thận mạn hoặc protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng.
2.1.5. Viêm cầu thận màng tăng sinh
Đặc điểm mô bệnh học là tăng sinh các tế bào gian mạch, tổ chức gian mạch kết hợp với các ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch trong và ngoài màng nền dưới tế bào biểu mô, trong gian mạch và cả trên màng nền. Thành phần của ổ lắng đọng chủ yếu là C3, và một ít IgG. Bệnh thường kèm theo giảm bổ thể nên còn được gọi là bệnh viêm cầu thận giảm bổ thể. Dựa vào vị trí của ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch, người ta chia viêm cầu thận màng tăng sinh làm 3 típ:
-Típ I chiếm tỉ lệ 45%: những ổ lắng đọng nằm phía trong màng nền dưới bề mặt nội mô và trong gian mạch.
-Típ II chiếm tỉ lệ 35%: các ổ lắng đọng trên màng nền, màng nền giống như được phủ một dải băng.
-Típ III chiếm tỉ lệ 20%: các ổ lắng đọng nằm ở phía trong và phía ngoài màng nền, dưới bề mặt nội mô và biểu mô, trong các gian mạch.
60% các trường hợp viêm cầu thận màng tăng sinh có hội chứng thận hư, số còn lại biểu hiện lâm sàng dưới dạng hội chứng VCTM, hội chứng VCTC hoặc protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng.
2.1.6. Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch
Tăng sinh các tế bào lá thành của bao Bowmann và tình trạng thẩm lậu fibrin vào Bowmann, tăng sinh tổ chức xơ sợi và tế bào lấp đầy khoang Bowmann, ôm gần hết cuộn mạch cầu thận và người ta thường gọi là tăng sinh hình liềm. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm cầu thận cấp tính, dấu hiệu nổi bật nhất là thiểu niệu, suy thận cấp tiến triển thành từng đợt. Bệnh tiến triển đến suy thận mạn tính không hồi phục, bệnh nhân thường tử vong trong vòng 6 tháng đến 2 năm. Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch còn gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh, hay còn gọi là viêm cầu thận ác tính.
2.2. Viêm cầu thận mạn thứ phát
Viêm cầu thận mạn thứ phát xảy ra sau nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Nguyên nhân của viêm cầu thận mạn đa dạng, phong phú. Nguyên nhân chủ yếu là:
2.2.1. Bệnh lý cầu thận do Collagenose
– Luput ban đỏ hệ thống: là một bệnh tự miễn, thường gặp ở phụ nữ (95%), rất hiếm gặp ở nam giới. Biểu hiện chủ yếu là ban cánh bướm ở mặt, sốt cao kéo dài, tóc rụng, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, giảm bạch cầu, tế bào Hargraves (++), kháng thể kháng nhân (++). Tổn thương thận: 80-100% có viêm cầu thận mạn tính và có hội chứng thận hư. Đại bộ phận bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống bị tử vong do suy thận giai đoạn cuối.
– Xơ cứng bì toàn thể: là một bệnh tự miễn, gặp cả ở hai giới nam và nữ. Tổn thương nhiều cơ quan, trong đó có thận.
– Bệnh viêm đa cơ và da-cơ.
– Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp: xơ cứng bì kết hợp với luput ban đỏ hệ thống, viêm da-cơ.
2.2.2. Tổn thương cầu thận do bệnh lý mạch máu
– Viêm các vi mạch máu nhỏ dạng nút.
Đây là một bệnh lý mạch máu nhỏ liên quan đến kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA: antineutrophil cytoplasmic antibody). Tổn thương ở nhiều cơ quan, chủ yếu là phổi và thận.
Ở phổi là tình trạng thâm nhiễm, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở kiểu hen.
Ở thận biểu hiện bằng viêm cầu thận tăng sinh hoại tử ổ, đoạn; viêm cầu thận tăng sinh hình liềm.
– Bệnh u hạt Wegener.
Bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ quan: viêm đường hô hấp trên hoại tử, viêm xoang, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm màng phổi, viêm phổi, hẹp thanh-khí quản, tổn thương tim. 80% bệnh u hạt Wegener có tổn thương thận. Trong máu bệnh nhân tồn tại kháng thể ANCA-c (cytoplasmic). Ngược lại, trong viêm vi mạch dạng nút thì lại tồn tại kháng thể ANCA-p (perinuclear).
– Xuất huyết dạng thấp (bệnh Scholein- Henoch): xuất huyết dạng bít tất hai cẳng chân thành từng chấm nhỏ như muỗi đốt; kèm theo đau bụng, đi ngoài ra máu, viêm cầu thận mạn tính: phù, protein niệu, hồng cầu niệu.
2.2.3. Hội chứng Goodpasturê
Bệnh được mô tả từ năm 1919 ở một bệnh nhân nam 18 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là khái huyết, có thể khái huyết ồ ạt dẫn đến tử vong, kết hợp với viêm cầu thận mạn tính và thường là viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch. Trong máu bệnh nhân lưu hành kháng thể kháng màng nền cầu thận.
2.2.4. Đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất và là một bệnh xã hội. Bệnh gây tổn thương rất nhiều cơ quan trong đó có thận: xơ hoá cầu thận, xơ hoá trong khoang Bowmann tạo thành một vòng xơ sợi ôm lấy cuộn mạch cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêm cầu thận mạn tính, hội chứng thận hư, xơ tiểu động mạch thận-thận lành tính hoặc xơ hoá động mạch thận-thận ác tính. Suy thận giai đoạn cuối là một trong những nguyên nhân tử vong của đái tháo đường.
2.2.5. Viêm cầu thận do nhiễm khuẩn
+ Viêm cầu thận do các virut viêm gan:
Viêm gan mạn tính do virut B và virut C (HBV-hepatitis B virut và HCV-hepatitis C virut) là một trong những nguyên nhân gây viêm cầu thận mạn tính. Không ít trường hợp vừa có tổn thương gan [(SGOT, SGPT và bilirubin tăng), HBsAg (++), anti HCV (++)] kết hợp với viêm cầu thận. Người ta đã phát hiện các kháng nguyên virut viêm gan B ở cầu thận.
+ Viêm màng trong tim bán cấp (bệnh osler):
Bệnh Osler thường xuất hiện trên bệnh nhân bị bệnh van tim hoặc ở bệnh nhân nghiện ma túy. Biểu hiện chủ yếu của bệnh là sốt cao, kéo dài hàng tháng, thiếu máu, bạch cầu tăng, lách to, ngón tay dùi trống, vi áp xe ngoài da, móng tay khum, cấy máu có mọc vi khuẩn, siêu âm tim thấy cục sùi ở van động mạch chủ hoặc van hai lá; viêm cầu thận hình liềm cục bộ với biểu hiện lâm sàng là đái ra máu và protein niệu, …
+ Viêm cầu mạn tính do sốt rét, do bệnh phong, giang mai.
2.2.6. Viêm cầu thận do nhiễm độc
– Nhiễm độc muối vàng.
-Nhiễm độc penicillamin.
2.2.7. Viêm cầu thận mạn tính do lắng đọng các protein bất thường
– Bệnh thận do chuỗi nhẹ.
– Bệnh thận do chuỗi nặng.
– Bệnh Waldenstrom bệnh đại phân tử globulin (Waldenstroms macroglobulin).
– Amyloidosis tiên phát và amyloidosis thứ phát.
2.2.8. Bệnh cầu thận do các bệnh lý ác tính
Bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mạn, sarcoma hạch, bệnh Kahler.
3. Cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận mạn tính tiên phát
Viêm cầu thận mạn tính tiên phát hay còn gọi viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên là bệnh lý miễn dịch. Đại bộ phận viêm cầu thận mạn tiên phát là bệnh lý gây nên bởi phức hợp miễn dịch, khác với viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn, kháng nguyên trong viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên và rất đa dạng. Kháng nguyên có thể ngoại lai như kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn hoặc kháng nguyên nội tại bao gồm những protein bất thường được sản xuất từ những khối u trong cơ thể hoặc là những protein của cơ thể bị biến đổi trở thành kháng nguyên hoà tan lưu hành trong máu kích thích cơ thể sản xuất kháng thể. Sự kết hợp giữa kháng nguyên-kháng thể tạo nên phức hợp miễn dịch. Trong trường hợp thừa kháng thể thì phức hợp miễn dịch có kích thước lớn sẽ bị tế bào lưới nội mô bắt giữ và tiêu huỷ loại khỏi tuần hoàn. Ngược lại, trong trường hợp thừa kháng nguyên thì phức hợp miễn dịch được tạo thành có kích thước nhỏ, có khả năng vượt qua sự kiểm soát của tế bào lưới nội mô lưu hành trong máu, lắng đọng tại cầu thận. Sự tương tác giữa kháng nguyên-kháng thể, sự lắng đọng phức hợp miễn dịch đã hoạt hoá hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast nhằm mục đích loại phức hợp miễn dịch khỏi vòng tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận . Hậu quả là:
+ Tăng tính thấm màng nền cầu thận do:
– Tác dụng của C3a và C5a.
– Tác dụng của histamin được giải phóng từ tế bào Mast.
– Tác dụng của bradykinin được hoạt hoá bởỉ yếu tố XII và men kininogenase.
+ Tăng đông máu: đông máu là một phản ứng tự vệ nhằm ngăn cản các yếu tố độc hại xâm nhập vào tổ chức chung quanh, nhưng trong viêm cầu thận nếu tăng đông máu quá mức dẫn đến tổn thương cầu thận. Các sản phẩm thoái hoá của fibrin (PDF: product degenerative fibrin) xuất hiện trong nước tiểu là minh chứng cho sự hình thành và lắng đọng fibrin trong cuộn mạch cầu thận.
+ Tăng hoá ứng động bạch cầu, thu hút bạch cầu đến ổ viêm, tăng quá trình thực bào, tăng tiêu huỷ bởi các men được giải phóng từ lyzosome, bradykinin, C5a, và NCF (neutrophil chemotaxicis factor). Đó là những chất hoá ứng động bạch cầu chủ yếu của ổ viêm. Bradykinin có tác dụng giãn mạch tăng tính thấm gấp 15 lần histamin.
+ Sự hoạt hoá của C5b kích thích quá trình kết dính của C7, C8 và C9 trên màng nền tế bào và màng nền cầu thận làm thay đổi cấu trúc của màng nền.
Hậu quả hoạt động của các hệ thống sinh học và của các tế bào đã gây tổn thương cầu thận với hiện tượng tăng sinh tế bào, phù nề, xuất tiết, hoại tử, xơ hoá cầu thận (xem sơ đồ 5 và sơ đồ 6).
Sơ đồ. Vai trò của bổ thể trong bệnh sinh của viêm cầu thận tiên phát
Sơ đồ. Vai trò của miễn dịch trong viêm cầu thận