Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

1. Về lâm sàng: Bướu nhân tuyến giáp là 1 trong những bệnh lý khá thường gặp, khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4-7% dân số (phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55. Tỷ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy nhóm nghiên cứu, và tăng lên người già, ước tính xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp tuy nhiên chỉ có khoảng 1/20 số này là ác tính. Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư .

Vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp. Năm 1996, Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và trường môn nội tiết Mỹ (ACE) đã xây dựng hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp, và đến năm 2006 hướng dẫn này đã được cập nhật thêm, trở thành cơ sở cho thực hành lâm sàng. Ở Việt Nam hiện đang có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế bằng thyroxine theo thói quen, và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thư tuyến giáp.

2. Hỏi bệnh và khám lâm sàng  

Hỏi bệnh và khám lâm sàng vẫn là nền tảng trong đánh giá bướu nhân tuyến giáp, và có thể phát hiện được dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, và nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ bởi người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe. Nhiều bệnh nhân (BN) ung thư tuyến giáp có những đặc điểm giống như bướu lành tính, nhất là khi nhân nhỏ.  

Hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner… Tuy nhiên ở Việt Nam, chúng tôi hầu như không gặp BN ung thư tuyến giáp nào có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em. Các triệu chứng cần hỏi khác là u tuyến giáp to nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau hoặc bị chèn ép vùng cổ; các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp. Dấu hiệu chèn ép thường chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người già có bướu đa nhân trong thời gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.

Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khư trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ năng người khám và vị trí nhân giáp. Các nhân có đường kính < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến. Tính chung thì trên 50% các nhân không sờ thấy trên lâm sàng [6]. Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) . Hội tuyến giáp Mỹ (ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến giáp của các nhân < 1cm cũng cao như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng có nguy cơ bị ung thư ngang bằng với bướu đơn nhân. Bảng 1 liệt kê các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp.

Bảng 1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán ung thư tuyến giáp ở BN có bướu nhân

3. Thăm dò: Vì khám lâm sàng khó xác định chính xác các đặc tính của nhân tuyến giáp, đồng thời cũng có sự khác biệt giữa các thầy thuốc về kỹ năng thăm khám và chẩn đoán lâm sàng nên ngày càng nhiều người chỉ định các thăm dò, nhất là chẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường quy.

3.1. Xét nghiệm sinh hóa

Đầu tiên là phải đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% BN có TSH bất thường. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ BN có cả ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giáp nhưng rất hay đi kèm viêm tuyến giáp Hashimoto). Tuy nhiên cần nhớ là đa số các BN ung thư tuyến giáp là bình giáp.

Nếu BN có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa u tuyến nội tiết týp 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ calcitonin, nếu tăng > 100 pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy [6]. Ngoài ra trước khi phẫu thuật còn cần thăm dò bệnh lý cường cận giáp tiên phát và/hoặc pheochromocytoma. Không nên đo calcitonin thường quy vì tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy chỉ là 1/250 trường hợp bướu nhân tuyến giáp.

3.2. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát hiện chính xác các nhân không sờ được trên lâm sàng, xác định là bướu đơn nhân (đa số) hay đa nhân, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp, phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn. Siêu âm còn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào) cũng như điều trị (hút dịch, tiêm cồn hoặc điều trị laser), theo dõi hiệu quả điều trị. Sử dụng siêu âm có thể làm giảm tỷ lệ kết quả chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống dưới 4%.  

Siêu âm có giá trị lớn trong phát hiện các đặc điểm của ung thư giáp như nhân giảm âm, calci hóa nhỏ (microcalcification), bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh mạch máu trong nhân, đặc biệt là các bằng chứng xâm lấn cuả khối u hoặc hạch lympho vùng cổ. Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Vì thế siêu âm được chỉ định cho tất cả các BN có bướu nhân tuyến giáp nhưng không nên sử dụng như là một xét nghiệm sàng lọc cho cộng đồng.

3.3. Xạ hình tuyến giáp

Thường được chỉ định khi BN có TSH thấp. Xạ hình có thể bằng I-123, I-131 hoặc Tc-99m, trong đó Iode phóng xạ được bắt và hữu cơ hóa nên được ưa dùng hơn vì có khoảng 3-8% nhân giáp là bắt Tc-99m nhưng lại không bắt Iode và một số nhân này là ác tính. Lưu ý là xạ hình không cho phép đánh giá chính xác kích thước nhân. Kết quả xạ hình có thể là 1 trong 3 dạng: nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% bướu nhân đặc), hầu hết là lành tính; nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) có nguy cơ ác tính cao (5-15%) do các tế bào ung thư bắt Iode kém hơn các tế bào bình thường, và nhân ấm (bắt tương đương mô xung quanh). Do đó với những BN có TSH thấp, xạ hình là nhân nóng thì có thể không cần chọc hút tế bào nữa.

Xạ hình cũng được chỉ định để xác định liệu bướu đơn nhân trên lâm sàng có thực sự là bướu đơn nhân hay là đa nhân, và chẩn đoán trường hợp bướu sau xương ức. Ở những vùng bị thiếu Iode, thăm dò xạ hình tuyến giáp được chỉ định cho cả những trường hợp TSH bình thường vì có thể có nhân tự chủ nhưng tốc độ tổng hợp hormone giáp bị giảm do thiếu Iode. Không nên làm xạ hình sau khi chụp CT có tiêm thuốc cản quang có chứa Iode vì khi đó tuyến giáp thường giảm bắt Iode phóng xạ.

3.4. Các thăm dò khác

Chụp CT scanner và cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Một ngoại lệ là khi BN có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng như mức độ chèn ép khí quản. Tuy nhiên ngày càng có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến tuyến giáp

Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose) F18 có thể phân biệt được nhân lành với nhân ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và giá thành, và nó cũng không thể thay thế được chọc hút tế bào.

4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ. Tuy nhiên Việt Nam, xét nghiệm này không được làm thường quy nên dẫn tới tình trạng hoặc là bỏ sót ung thư hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật do người bệnh quá lo sợ. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100%. Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc.

Chọc hút bằng kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Tỷ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với các nhân to > 4cm , hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%) cần lấy được tổn thương ở phần đặc vì nguy cơ ác tính của các nhân này là tương đương với nhân đặc. Nếu BN có hạch cổ thì cần phải chọc hút tế bào hạch luôn. Mức độ chính xác phụ thuộc vào việc có chọc được vào vùng nghi ngờ hay không.

Kết quả: có 4 dạng

+ Ác tính (dương tính): Chiếm khoảng 4-5%. Có 4 thể là ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.

+ Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với các dạng như bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.

+ Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư.

+ Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của siêu âm.

Trường hợp bướu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân nào cần được chọc hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ và tăng sinh mạch máu trong nhân. Nếu không thì nên chọc hút nhân to nhất. Các trường hợp bướu hỗn hợp thường là lành tính nhưng vẫn cần xét nghiệm tế bào vì một số rất ít trường hợp ung thư thể nhú có thể là dạng nang.

Ngoại trừ nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) calcitonin trong ung thư tuyến giáp thể tủy thì không có xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc phân tử nào có thể phân biệt được nhân lành tính với nhân ác tính.