Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

>> Thoát vị đĩa đệm cột sống có thể gây tàn phế (Kỳ I)

>> Dùng thuốc trong điều trị thoát vị đĩa đệm

1. Đại cương

Đau vùng cổ vai là bệnh lý khá phổ biến, bệnh do nhiều nguyên nhân, thường xảy ra ở người lớn, đặc biệt từ trên 40 tuổi, làm ảnh hưởng nhiều đến năng xuất lao động xã hội. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng. Ở các trung tâm chuyên khoa thần kinh, chứng đau vùng cổ vai chiếm tới 18,2% của cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú. Tại các phòng khám đa khoa, tỷ lệ bệnh nhân đau cổ – vai đến khám khoảng 28 – 35%. Hồ Hữu Lương và cs cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau cổ – vai – cánh tay điều trị tại khoa Thần kinh – Bệnh viện 103 trong 10 năm từ 1990 – 1999 chiếm 23,1%. Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân các chứng bệnh đau cổ – vai, đồng thời điều trị và dự phòng các chứng bệnh này là một yêu cầu cấp thiết đối với đời sống xã hội, đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên ngành nội, ngoại khoa, điều trị lý liệu, phục hồi chức năng.

1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu, sinh lý cột sống cổ:

Cột sống có 32 – 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ từ C₁ – C₇, đốt C₁ còn gọi là đốt đội, đốt C_2­ còn gọi là đốt trục. Cột sống cổ có đường cong ưỡn ra trước. Thân đốt sống có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước – sau, ở mặt trên có hai mỏm móc hay gọi là “mấu bán nguyệt”, cuống sống tròn và dày, mỏm ngang có lỗ ngang cho động mạch đốt sống đi qua, từ C₂. Gai sống tách làm hai củ dài dần từ C₂ – C₇. Lỗ đốt sống to dần từ C₁ – C₅, nhỏ dần từ C₆ và C₇.
Giữa hai đốt sống từ C₂ trở xuống có các đĩa đệm gian đốt sống, các đĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước. Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi các vòng sợi collagen và nhân nhầy có chiều cao 3mm bằng 2/5 chiều cao thân đốt sống

1.2. Đĩa đệm cột sống cổ

* Đĩa đệm cột sống cổ là bộ phận chính để liên kết các đốt sống. Đĩa đệm được cấu tạo bởi: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.
– Nhân nhầy nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 trước (nằm ở phía trước hơn so với đoạn thắt lưng).
– Vòng sợi: ở phía sau cũng dày hơn phía trước do đó hạn chế lồi hoặc thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) vào ống sống.
– Mâm sụn: thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan với đĩa đệm. Mâm sụn gắn chặt vào tấm cùng của thân đốt sống bằng một lớp canxi có nhiều lỗ nhỏ có tác dụng dinh dưỡng cho đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) và bảo vệ xương khỏi bị nhân nhầy ép vào, bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương đi tới.
Đĩa đệm bình thường không hiện hình trên phim X.quang thường (trừ khi bị vôi hoá).
Chiều cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giữa hai thân đốt sống. Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống là 1/6 – 1/4.
Nhân nhầy có sự di chuyển khi cột sống cử động. Trong động tác gấp người, nhân nhầy chuyển động về phía sau, đĩa đệm hẹp lại ở phía trước. Trong tư thế nghiêng phải, nghiêng trái, đĩa đệm cũng di chuyển theo hướng ngược lại. Biến đổi trên dây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sống có tham gia động tác. Trường hợp TVĐĐ, có thể thấy khe đĩa đệm có “góc mở chọn lọc” ở một vị trí nhất định (trong khi các khe đĩa đệm khép lại thì đĩa đệm bị thoát vị lại có góc mở).
* Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn
– Thần kinh: đĩa đệm được các nhánh màng tủy (ramus meningeus) phân bố cảm giác (do V.Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm.
Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học là dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và bản thân dây thần kinh tủy sống.
– Mạch máu của đĩa đệm: chủ yếu có ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu). Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.
Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi sau đó các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi khi con người chuyển sang hoạt động ở tư thế đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm.

2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

Về cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ/CSC) có thể khái quát như sau:
+ Đĩa đệm bị thoát hoá do hai quá trình:
– Quá trình thoái hoá sinh học (THSH) theo tuổi (lão hoá) và do đĩa đệm CSC phải chịu áp lực trọng tải của đầu.
– Thoái hoá bệnh lý (THBL) do nhiều yếu tố bệnh lý: yếu tố cơ học (CH), miễn dịch (MD), chuyển hoá (C/H), di truyền (DT).
Quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý của đĩa đệm đan xem nhau (khó phân biệt), gây nên thoái hoá hỗn hợp đĩa đệm (thoái hóa nhân nhầy), nứt rách vòng sợi gây thoát vị nhân nhầy qua chỗ nứt của vòng sợi (gọi là thoát vị đĩa đệm – hernie discal).
+ Khởi phát của TVĐĐ có thể từ từ trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hoá (thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý) hoặc TVĐĐ khởi phát sau một chấn thương gấp quá mức CSC do chấn thương.
Một số ít trường hợp TVĐĐ/CSC xảy ra ở đĩa đệm bình thường (chưa bị thoái hoá) do một chấn thương CSC bị gấp quá mức, mạnh và đột ngột.

3. Lâm sàng

3.1. Khởi phát
– 85% khởi phát từ từ, chủ yếu là đau mỏi, hạn chế vận động cột sống cổ, đau đĩa đệm; đau thường xuyên (60% trường hợp), đau sau khi ngủ dậy (30% trường hợp). Biểu hiện lâm sàng thành từng đợt.
– 15% khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp cột sống cổ quá mức.
– Tuỳ thuộc vào vị trí và giai đoạn TVĐĐ/CSC mà triệu chứng lâm sàng hoặc riêng lẻ, hoặc phối hợp thành các hội chứng. Trường hợp TVĐĐ nhiều tầng hoặc có thoái hoá cột sống cổ nặng có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Nguồn gốc các triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ/CSC là do: rễ thần kinh cổ bị chèn ép cơ học do TVĐĐ, do ứ trệ tĩnh mạch và phù nề rễ thần kinh.
Tủy bị chèn ép mạn tính. Triệu chứng của thoái hóa cột sống cổ: do gai xương chèn ép động mạch đốt sống và đám rối thần kinh giao cảm quanh động mạch đốt sống gây nên hội chứng giao cảm cổ sau hoặc chèn ép các nhánh giao cảm của hạch sao gây nên đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực.
– Bệnh thường phát triển theo hai thời kỳ. Thời kỳ đầu biểu hiện bằng hội chứng cột sống cổ. Thời kỳ sau ngoài hội chứng cột sống cổ, có thêm hội chứng rễ và/hoặc bệnh lý tủy cổ.

3.2. Hội chứng cột sống cổ

Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ/CSC:
3.2.1. Triệu chứng chủ quan:
+ Đau cổ cục bộ.
– Đau xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh:
Đau cột sống có thể là đau từ đĩa đệm, khớp đốt sống, gân, cơ, dây chằng dọc sau, đau từ màng xương do kích thích vào nhánh màng tủy (nhánh thần kinh quặt ngược).
Đau từ đĩa đệm (đau do mất tải trọng) là do đĩa đệm (đã bị thoái hoá) tăng hấp thu dịch thể sẽ bị chứa căng nước, phình lên, chèn vào dây chằng dọc sau (rất nhạy cảm với đau), nhưng khi ngồi dậy và vận động cột sống cổ, sự cân bằng áp lực sẽ nhanh chóng được hồi phục lại, các biểu hiện đau sẽ mất đi.
– Đau khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai.
– Tính chất đau: đau rát, đau nông ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối (neuralgia) hoặc đau sâu trong cơ (myalgia) vai, gáy.
– Đau tăng khi vận động cột sống cổ.
– “Đau cổ cục bộ” gồm:
– Đau vùng gáy cấp tính hay vẹo cổ cấp (torticolis):
. Khởi phát sau lao động nặng, bị lạnh.
. Đau vùng gáy một bên, đau lan lên chẩm, đầu có thể ngoẹo về một bên không quay được, thường khỏi sau vài ngày, dễ tái phát.
– Đau vùng gáy mạn tính:
. Đau âm ỉ khi tăng, khi giảm, lan ít.
. Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ.
3.2.2. Triệu chứng khách quan:
– Có điểm đau cột sống (khi ấn mỏm gai cột sống cổ).
– Có điểm đau cạnh sống.
– Có cứng cơ cạnh sống.
– Có tư thế chống đau: nghiêng đầu về một bên đau, vai bên đau nâng cao hơn bên lành.
– Đau tăng lên khi vừa ấn đầu bệnh nhân xuống vừa gấp, duỗi, nghiêng, xoay cổ.
Nghiệm pháp Schpurling: vừa quay vừa ấn đầu xuống: đau tăng lên.
– Tầm hoạt động của cột sống cổ bị hạn chế (rõ nhất là ở giai đoạn đầu hoặc đợt tái phát). Tầm hoạt động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là: gấp 52⁰, duỗi 65⁰, nghiêng 51⁰, xoay 75⁰ (đo theo thước của Hồ Hữu Lương).
3.3. Hội chứng rễ thần kinh cổ:
Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ cột sống cổ.
3.3.1. Triệu chứng chủ quan:
+ Đau kiểu rễ.
– Đau rễ thần kinh cổ thường xuất hiện từ từ (85%) trường hợp (khác với TVĐĐ cột sống thắt lưng, thường xuất hiện đột ngột sau chấn thương, mang vác nặng).
– Đau vùng gáy lan theo giải phân bố cảm giác rễ thần kinh cổ (xem khám lâm sàng hệ thần kinh – Nhà xuất bản Y học 2001 – trang 101, hình 5.4 và 5.5). Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng vai – gáy hoặc hội chứng cổ – vai – cánh tay.
Triệu chứng thường gặp ở một bên (65%). Gặp nhiều nhất là thương tổn rễ C₇ (35%), C₆ (25%), C₅ (10%), C₈ (5%).
Thường gặp thương tổn một rễ, ít trường hợp thương tổn nhiều rễ (C₄, C₅, C₆, C₇…) giống như biểu hiện thương tổn đám rối thần kinh cánh tay.
+ Có cảm giác tê bì ở vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ nhất là tê bì ở bàn tay, ngón tay.
3.3.2. Triệu chứng khách quan:
* Triệu chứng cảm giác:
– Điểm đau cạnh sống tương ứng với các rễ thần kinh bị thương tổn.
– Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm cạnh sống, đau lan theo rễ thần kinh bị thương tổn do TVĐĐ.
– Một vài nghiệm pháp:
. Nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ở tư thế ngồi ngay ngắn, đầu nghiêng, ưỡn, xoay về bên bệnh đồng thời ấn đầu xuống theo trục cột cột cổ: đau ở điểm cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn, đau có thể lan theo rễ thần kinh (nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ dương tính (+)) (do rễ thần kinh bị ép trong lỗ tiếp hợp khi nghiêng, ưỡn, xoay cột sống cổ, các lỗ tiếp hợp lại) và do đĩa đệm bị đè ép làm tăng sự lồi của đĩa đệm sẽ tăng ép rễ thần kinh.
. Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ.
Đẩy đầu bệnh nhân theo hướng nghiêng – gấp – xoay về bên lành và giữ cố định vai bên bệnh: sẽ đau dọc theo tễ bị thương tổn (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính).
Gấp cổ cho cằm chạm xương ức: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn, rõ nhất là khi TVĐĐ ở đoạn cột sống cổ dưới (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính +), bình thường trong tư thế gấp cổ, tủy sẽ bị kéo dài lên trên, các rễ thần kinh cũng bị kéo dài, các rễ thần kinh cổ dưới bị căng nhiều hơn.
* Triệu chứng vận động: liệt ngoại vi chi trên: bại một số cơ ở cánh tay, ngón tay, không giơ tay lên cao được; có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi cơ đã bị teo rõ; trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm sẽ teo cơ bàn tay kiểu Aran-Duchènne.
* Giảm phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị thương tổn.
3.3.3. Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ:
Bảng: Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ: