Bệnh Basedow (P2)

– Liều duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ (thiouracil ≤ 50mg; hoặc imidazole ≤ 5mg).
– Nghiệm pháp Werner (-) trở lại.
– Trong huyết thanh không còn TSI.
– Nếu 131I sau 24h < 30%.
+ Tác dụng phụ của thuốc KGTH:
– Dị ứng: vào ngày thứ 7-10 sau khi bắt đầu điều trị có thể có sốt nhẹ, mẩn đỏ ngoài da, đau khớp, chỉ cần giảm liều hoặc cho các thuốc kháng histamin, không cần ngừng điều trị. Chỉ cần ngừng khi có di ứng rất nặng.
– Giảm bạch cầu: khoảng 0,5% có thể bị mất bạch cầu hạt xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị. Trước khi điều trị cần thử công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể có giảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh.
Khi bạch cầu < 4.109/l hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 45% thì cần ngừng thuốc KGTH.
– Rối loạn tiêu hoá: ít gặp và thường chỉ thoáng qua. Hội chứng hoàng đản thường là do tắc mật trong gan hoặc viêm gan (thực tế rất hiếm gặp, có thể xảy ra ở những bệnh nhân thể trạng yếu). Nếu có hội chứng hoàng đản nên thay bằng liệu pháp iod, dung dịch lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.
+ Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH:
– Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.
– Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
– Suy gan, suy thận nặng.
– Bệnh lý dạ dày- tá tràng.
* Kali perchlorat: có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp. Ngoài việc bắt giữ “iodur” tuyến giáp còn bắt một số muối khác: pertechnetat, per- chlorat. Tới một liều lượng nhất định các ion này cạnh tranh, ức chế việc bắt giữ iodur. Vì vậy perchlorat kali liều cao có tác dụng chống lại quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Hiện nay thuốc này ít dùng vì khó xác định liều và vì hiệu lực điều trị thấp.
* Các muối líthium: thường sử dụng là carbonate líthium với liều 600- 1500mg/ngày.
Thuốc có tác dụng ổn định màng, giảm hoạt tính của adenylcyclaze do đó làm giảm tác dụng của TSH và TSI, ngoài ra còn có tác dụng ức chế tiết hormon giáp. Tuy nhiên so với thuốc KGTH thì líthium có tác dụng thấp hơn nhiều.
Tác dụng phụ cuả thuốc: run tay, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosterol, các triệu chứng nhân cách giả thể.
* Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết.
Đầu tiên được Plummer (Mayo Clinic) dùng từ năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow.
+ Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ≥ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod- Basedow .
+ Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ:
– ức chế gắn iod với thyreoglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono và diiodtyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 → hiệu ứng Wolff- Chaikoff.
– Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.
– Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.
– ức chế chuyển T4 thành T3.
+ Liều lượng:
– Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50-100 mg/ngày.
– Liều điều trị thông thường:
Dung dịch 1% = 20-60 giọt ( 25-75,9 mg), (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod).
– Cách dùng: chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính. Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5-15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1-2 tuần.
+ Chỉ định dùng iod:
– Basedow mức độ nhẹ.
– Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.
– Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
– Bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan).
– Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.
Ngoài dạng dung dịch iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên nén 500 mg.

Sơ đồ 4.5. Tóm tắt cơ chế tác dụng của các thuốc tác động lên hormon tuyến giáp trong điều trị bệnh Basedow.
1. Iod liều cao, perchlorat.
2. Thionamide (thiamazol, carbimazol, PTU).
3. Líthium, iod liều cao.
4. Propranolol, steroide, PTU liều cao.
8.1.2. Chống biểu hiện cường giao cảm:
Do có những biểu hiện giống như trong cường giao cảm, nên người ta đã dùng các thuốc ức chế giao cảm nhất là thuốc chẹn β giao cảm.
+ Chẹn β giao cảm:
Propranolol (inderal, avlocardyl) ức chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, giảm nồng độ T3 do ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Với liều thông thường nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp.
Liều thông dụng 40-120 mg/ngày chia làm 4-6 lần vì tác dụng của propranolol nhanh nhưng ngắn. Trong cường giáp, các thuốc chẹn β khác, không loại nào hơn được propranolol (Perlemuter- Hazard). Sau vài ngày dùng thuốc chẹn β, nhịp tim chậm lại, tình trạng bồn chồn, run tay, mồ hôi đều giảm bớt nhưng các dấu hiệu gầy, lồi mắt chưa giảm
ngay.
Thuốc chẹn β chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp. Vì vậy luôn luôn phải kết hợp với thuốc KGTH.
Khi chỉ định propranolon cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc.
+ Thuốc chẹn giao cảm khác:
Khi có chống chỉ định dùng chẹn β, có thể thay bằng:
– Reserpin: 0,25mg/ 4 giờ.
– Guanethidin: 30mg/6 giờ.
– ức chế kênh canxi: diltiazem 180-360mg/ngày chia đều 4-6 lần dùng khi có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát với nhịp rất nhanh hoặc là tình trạng tim tăng động nặng.
8.1.3. Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin (T4):
Dùng thyroxin với liều 1,8µg/kg/ngày hoặc cao hơn kết hợp với thuốc KGTH có thể hạn chế được tác dụng phụ gây suy giáp. Việc điều trị kết hợp sẽ duy trì được nồng độ TSH ở mức thấp (vào khoảng 0,05àUI/ml) mà nếu nồng độ TSH thấp sẽ hạn chế sự kích thích tuyến giáp tổng hợp và giải phóng hormon, giảm nguy cơ bùng nổ tự kháng nguyên của hệ
thống miễn dịch cùng với việc giảm hoạt tính của TRAb.
Mặt khác, nếu ngừng dùng T4 thì nồng độ TSH huyết thanh sẽ tăng lên đáng kể, hậu quả là làm tăng TRAb thậm chí sau khi các chỉ số theo dõi khác về chức năng tuyến giáp trong quá trình điều trị bằng thuốc KGTH đã trở về bình thường.
Do đó để đề phòng tăng nồng độ TRAb, hậu quả của việc tái tăng trưởng TSH, cần tiếp tục điều trị T4 đơn độc kéo dài 2-3 năm hoặc lâu hơn sau khi đã ngừng thuốc KGTH. Với sự điều trị kết hợp, nồng độ TRAb giảm ở 60-70% số bệnh nhân Basedow. Điều này đã nhấn mạnh tầm quan trọng về cơ chế miễn dịch của bệnh và nguy cơ tái phát sau khi đã bình giáp.
Bằng sự điều trị kết hợp, tác dụng tăng trưởng đối với tuyến giáp của cả TSH và TRAb đều bị ức chế. Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp giảm đi kèm theo sự giảm hoạt tính của TRAb.
Trong lâm sàng methimazole thường được ưa dùng để kết hợp với T4 hơn là PTU.
8.1.4. Điều trị lồi mắt:
+ Các biện pháp bảo vệ tại chỗ: đeo kính râm để tránh gió, bụi. Nhỏ thuốc chống khô
mắt và viêm kết mạc, nằm đầu cao để giảm phù ở mắt.
+ Biện pháp điều trị đối với các phản ứng miễn dịch:
Các biện pháp này nhằm mục đích giảm khối lượng các mô sau nhãn cầu, làm thay đổi các phản ứng miễn dịch.
– Cortico-steroid dùng toàn thận:
Nếu dùng với liều cao thì các biểu hiện: đau mắt, chói mắt, phù quanh mi mắt, viêm kết mạc sẽ giảm đi sau 48 giờ. Chức năng các cơ vận nhãn và bệnh lý thần kinh thị giác chỉ có thể cải thiện sau vài ngày hoặc vài tuần.
Cortico-steroid dùng liều 40-60 mg/ngày, sau đó giảm dần liều (cứ 10 ngày giảm 10 mg), đợt điều trị 1-2 tháng, có khi tới 6 tháng.
Có thể dùng corticoid tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc sẽ có tác dụng kéo dài.
Có thể điều trị kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch như 6. mercaptopurin, cyclophosphamid.
– Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Cyclosporin A ức chế đặc hiệu các lymphocyte, đặc biệt với tế bào T hỗ trợ.
Cũng có một số bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc cyclosporin A dùng đơn độc, khi đó phải dùng kết hợp.
+ Lọc huyết tương (plasmapheresis):
Phương pháp lọc để loại bớt các kháng thể đặc hiệu gây lồi mắt lưu hành trong máu.
+ Lợi tiểu:
Cho thuốc lợi tiểu để giảm phù tổ chức quanh và sau nhãn cầu: furosemid (lasix) 40 mg/ngày chia 2-3 lần/tuần, ăn hạn chế muối.
+ Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với T4:
Kết hợp KGTH với T4 có tác dụng tốt để điều trị bệnh lý mắt do Basedow bởi vì lồi mắt có liên quan rất chặt chẽ với tăng nồng độ và hoạt tính của TRAb. Nếu chỉ sử dụng thuốc KGTH đơn độc kéo dài, mặc dù nồng độ TRAb có thể giảm song quá trình lồi mắt vẫn tăng. Để đề phòng việc gia tăng kháng thể, điều quan trọng là phải điều trị bệnh lý mắt. Khoảng 80-90% biểu hiện bệnh lý mắt được cải thiện khi điều trị kết hợp thuốc KGTH với T4.
+ Chiếu xạ hốc mắt:
Tác dụng của chiếu xạ hốc mắt có thể gây ion hoá và hình thành các gốc tự do, tác động lên các tế bào trung gian như macrophages, lymphocyte hoặc là thay đổi sự tạo thành các chất trung gian.
Tuy vậy kết quả chiếu xạ hốc mắt cũng rất khác nhau: 35% đáp ứng tốt; 20% đáp ứng ở mức tối thiểu; 45% không đáp ứng; 92% làm giảm được các triệu chứng phù nề các tổ chức lỏng lẻo; 85% giảm lồi mắt.
Nếu kết hợp sử dụng corticoid và chiếu xạ hốc mắt sẽ cho kết quả cao hơn.
+ Điều trị phẫu thuật bệnh lý mắt:
Trong một số trường hợp điều trị bảo tồn mang lại kết quả rất hạn chế như: bệnh lý thần kinh thị giác, không dùng được corticoid do tác dụng phụ, đau nhức hốc mắt kéo dài…, cần phải tiến hành biện pháp giảm áp lực hốc mắt bằng phương pháp tạo lỗ khuyết ở sàn dưới của hốc mắt lấy chỗ cho nhãn cầu hạ thấp xuống.
Phẫu thuật có thể nhằm vào việc sửa chữa các cơ giữ nhãn cầu bị phì đại hoặc tăng sinh để lấy lại sự cân bằng tương đối giữa các nhóm cơ.
Nếu mắt lác nhiều gây song thị cũng có thể sửa cơ để chỉnh hình và điều trị lác.
8.1.5. Điều trị phù niêm trước xương chày:
Corticoid có thể làm giảm được sự phù nề. Thuốc được dùng dưới dạng uống, tiêm hoặc bôi tại chỗ. Corticoid dùng tại chỗ cho kết quả cao, bôi 3-7 lần/tuần, dùng 2- 4 đợt / tháng, liều tối đa của cả 3 phương pháp cộng lại không vượt quá 2 gam/ngày. Ngoài ra còn áp dụng băng ép để giảm phù khu trú.
Có tác giả dùng T3 liều 200-500 µg tiêm vào vùng bị phù niêm sẽ làm cho vùng tổn thương mềm ra và mất đi một cách nhanh chóng.
8.2. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I:
+ Đây là phương pháp an toàn đối với bệnh nhân > 40 tuổi, thể trạng yếu, không có bệnh tim kèm theo. Liều 131I từ 80- 120 àCi/gam tuyến giáp (tính bằng xạ hình hoặc siêu
âm). Phải căn cứ vào độ tập trung của iod phóng xạ trong 24 giờ. Công thức tính liều:

80- 120 µCi/g x TG (gram) x 100
Liều iod (µCi) = —————————————————
Độ tập trung 131I giờ thứ 24

Liều lượng 1 bức xạ tương đương 7000- 8000 rads.
Với người có bệnh tim kèm theo hoặc cường giáp nặng, hoặc tuyến giáp quá lớn (>100g) thì nên dùng thuốc KGTH để ổn định rồi mới dùng phóng xạ. Ngừng thuốc KGTH 5-7 ngày sau đó đo độ tập trung 131I tuyến giáp bằng xạ hình để tính liều lượng.
Cần cho 120-150 àCi/g tuyến giáp, liều ở đây cao hơn vì bệnh nhân đã dùng thuốc KGTH.
Sau 2 tuần hoặc lâu hơn 2-3 tháng thậm chí sau 6 tháng kết quả mới có thể đánh giá hoàn toàn. Cần thiết có thể dùng lại lần 2, lần 3 song liều thường nhỏ hơn.
Khoảng 25% trường hợp bị suy giáp xảy ra sớm, cần phải điều trị tạm thời bằng thyroxin 0,1- 0,2mg/ngày từ 6-12 tháng.
Nếu suy giáp xảy ra nhiều năm sau dùng iod phóng xạ thì thường là suy giáp vĩnh viễn phải điều trị thay thế suốt đời.Thời gian đầu biểu hiện mắt và cường giáp có thể tạm thời tăng.
+ Chỉ định:
– Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả.
– Bệnh nhân > 40 tuổi có bướu không lớn lắm.
– Tái phát sau phẫu thuật.
– Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.
+ Chống chỉ định:
– Phụ nữ có thai, đang cho con bú.
– Bướu nhân, bướu sau lồng ngực.
– Hạ bạch cầu thường xuyên.
8.3. Điều trị ngoại khoa:
+ Chỉ định:
– Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát.
– Bướu giáp quá to.
– Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả.
– Phụ nữ có thai (tháng thứ 3- 4) và trong thời gian cho con bú.
– Không có điều kiện điều trị nội khoa.
+ Chuẩn bị bệnh nhân:
– Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2-3 tháng để đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp, hoặc dùng carbimazole liều cao 50-60mg/ngày trong một tháng (Perlemuter-Hazard).

– Iod: lugol cho 2-3 tuần trước khi mổ, corticoid 20-30mg/ngày trước phẫu thuật 2-3 tuần.
– Nếu cho propranolol thì phải ngừng thuốc trước khi phẫu thuật 7-10 ngày.
+ Phương pháp mổ: cắt gần toàn bộ tuyến giáp chỉ để lại 2-3g ở mỗi thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp.
+ Biến chứng của phương pháp điều trị ngoại khoa:
– Chảy máu sau mổ.
– Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc mất tiếng.
– Khi cắt phải tuyến cận giáp gây cơn tetani.
– Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát có thể đưa đến tử vong.
Chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ là biện pháp đề phòng xuất hiện cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát trong phẫu thuật.
– Suy chức năng tuyến giáp: suy chức năng tuyến giáp sớm xuất hiện sau mổ vài tuần. Suy chức năng tuyến giáp muộn xuất hiện sau mổ vài tháng.
– Bệnh tái phát: ở những trung tâm lớn, 20% các trường hợp tái phát, tỷ lệ tử vong dưới 1%.