Bệnh lồi mắt do Basedow (Phần 2)

Bệnh mắt Basedow do có đặc tính đôi khi không song hành với bệnh chính và có thể để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng liên quan đến giảm thị lực, chính vì vậy mà nếu bệnh nhân có bệnh mắt Basedow cần được quan tâm đúng mức cả từ phía chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Bệnh mắt Basedow có thể giảm hoặc hồi phục hoàn toàn khi các biện pháp điều trị bệnh Basedow đạt hiệu quả đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và ổn định lâu dài hoặc khỏi hoàn toàn. Tuy vậy, không ít các trường hợp bệnh mắt Basedow tiếp tục tồn tại hoặc tiến triển sau khi bệnh nhân đã bình giáp. Điều trị bệnh mắt Basedow bao gồm các biện pháp: Nội khoa, phóng xạ và phẫu thuật.

>> Điều trị Basedow

>> Basedow – căn bệnh nguy hiểm chưa rõ nguyên nhân

1. Điều trị nội khoa bệnh mắt Basedow

Điều trị rối loạn chức nặng tuyến giáp là 1 biện pháp quan trọng hàng đầu ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow. Nhiễm độc hormon tuyến giáp có thể được điều trị bằng các biện pháp dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Có khoảng 50% các trường hợp bệnh mắt Basedow giảm hoặc hồi phục hoàn toàn khi bệnh nhân Basedow về tình trạng bình giáp

Đối với những bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ nặng hoặc vẫn còn bệnh mắt nhất là lồi mắt sau khi đã bình giác thì cần bổ sung các biện pháp điều trị bệnh mắt Basedow. Điều trị nội khoa bệnh mắt Basedow bao gồm các biện pháp sau:

+ Các biện pháp bảo vệ mắt tại chỗ: đeo kính tránh gió bụi, nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc, nằm đầu cao để giảm phù ở mắt

+ Liệu pháp corticoid

Sử dụng corticoid nhằm mục đích làm giảm hoạt động của các phức hợp miễn dịch bởi vì corticoid có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, làm giảm hoạt động của các tế bào lympho T&B, giảm độ tập trung của các tế bào bạch cầu trung tính, mono, đại thực bào tại khu vực viêm, ức chế hoạt động của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ngăn chặn giải phóng các chất trung gian như cytokin. Corticoid có thể giảm tiết GAG từ các tế bào sợi

Corticoid có thể dùng bằng các đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm tại chỗ (tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc). Corticoid dùng đường uống với liều cao từ 60 – 100 mg/ngày, thời gian kéo dài trung bình 2-4 tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy corticoid đường uống liều cao có tác dụng giảm tổn thương thị  thần kinh, giảm độ lồi mắt, tăng khả năng vận nhãn. Tuy vậy hạn chế của corticoid dùng đường uống là sự tái phát của bệnh mắt hoạt động khi dừng thuốc, thậm chí ở 1 số bệnh nhân gặp ngay ở giai đoạn đang giảm liều. Corticoid dùng đường tĩnh mạch cũng đã được nhiều tác giả sử dụng và có hiệu quả tốt. Có thể dùng methylprednisolone 500 – 1000mg/ngày liên tục 3 ngày trong 1 tuần và dùng 2 tuần liền – pulse therapy, cho những bệnh nhân bệnh mắt mức độ trung bình hoặc nặng. Với những bệnh nhân có chống chỉ định dùng đường toàn thân hoặc dùng đường toàn thân phối hợp thì corticoid có thể dùng tại chỗ để tiêm hậu nhãn cầu. Nếu dùng corticoid tại chỗ thì thường sử dụng loại tác dụng chậm và kéo dài

Có thể kết hợp corticoid với các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, 6 – mercaptopurin, cyclosporin A. Các thuốc trên thường dùng phối hợp với corticoid hoặc dùng đơn độc cyclosporin A.

Lọc huyết tương – plasmapherisis, có tác dụng loại bớt các kháng thể đặc hiệu gây lồi mắt lưu hành trong máu.

+ Lợi tiểu: Sử dụng lợi tiểu loại hypothiazid hoặc furosemid liều thấp, thường dùng 2-3 lần/tuần kết hợp với giảm muối có tác dụng giảm phù nề ở tổ chức quanh và sau nhãn cầu.

+ Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin: sử dụng thuốc KGTH với thyroxin để điều trị bệnh mắt Basedow bởi vì lồi mắt có liên quan chặt chẽ với tăng nồng độ và hoạt tính của TRAb. Nếu chỉ sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp đơn độc thì mặc dù vẫn đưa bệnh nhân được về tình trạng bình giáp, nồng độ TRAb có thể giảm song lồi mắt thì vẫn tiếp tục tồn tại hoặc gia tăng mức độ. Liều lượng trung bình thyroxin sử dụng là 1,8 mcg/kg/ngày. Tuy vậy điều quan trọng vẫn phải duy trì thuốc kháng giáp tổng hợp để giữ được tình trạng bình giáp. Khoảng 70-80% trường hợp dùng thuốc kháng giáp tổng hợp kết hợp với thyroxin đã cải thiện được đáng kể bệnh mắt Basedow

2. Chiếu xạ hốc mắt

Điều trị bệnh mắt bằng tia xạ đã được dùng trong 60 năm qua và hiện tại vẫn là 1 trong những biện pháp chính để điều trị bệnh mắt Basedow. Thời kỳ đầu các tác giả dùng tia xạ để chiếu vào vùng dưới đồi và vùng tuyến yên vì dựa trên giả thiết cho rằng bệnh mắt là do yếu tố gây lồi mắt của vùng dưới đồi và tuyến yên tiết ra. Sau khi đã có cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow là do rối loạn miễn dịch gây ra những thay đổi ở các tổ chức của mắt thì tia xạ được sử dụng chiếu trực tiếp vào hốc mắt – nơi diễn ra quá trình sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow

Chỉ định chiếu xạ hốc mắt:

– Lồi mắt Basedow không đáp ứng với liệu pháp corticoid

– Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có nhiều tác dụng không mong muốn do dùng corticoid

– Bệnh nhân mất thị lực

Cơ chế tác dụng của tia xạ là chống viêm không đặc hiệu. Các tế bào lympho có trong hốc mắt có độ nhạy cảm cao với tia xạ. Tia xạ còn ức chế các tế bào sợi sản xuất ra GAG. Hiện nay hầu hết các trung tâm xạ trị đều dùng tia từ 4-6 megavol, diện chiếu 4*4cm chếch từ ngoài vào ra sau hậu nhãn để tránh tổn thương thể thủy tinh. Tổng liều chiếu là 20 Gy/1 mắt được chia ra trong 10 ngày để tránh gây tổn thương thể thủy tinh và võng mạc. Trong hầu hết các nghiên cứu, chiếu xạ hốc mắt tỏ ra rất có hiệu quả trên bệnh nhân mức độ nhẹ hoặc trung bình khi bệnh mắt đang ở giai đoạn tiến triển hoặc mới mắc. Hầu như không có chống chỉ định hoặc tác dụng phụ do chiếu xạ hốc mắt. Kết quả điều trị thường đạt được sau chiếu xạ 1 vài ngày và đôi khi sau 1 vài tuần. Tuy vậy với những bệnh nhân có tổn thương thị thần kinh do chèn ép hoặc có độ lồi lớn thì tia xạ lại ít có hiệu quả.

Tia xạ có thể kết hợp vơi corticoid được chỉ định cho những trường hợp bệnh mắt mức độ nặng nhưng không có tổn thương thị lực. Sự kết hợp này tận dụng được ưu thế của corticoid là làm giảm nhanh những triệu chứng kích thích mắt trong giai đoạn tiến triển của bệnh và xạ trị có tác dụng chống tái phát khi giảm liều hoặc dừng sử dụng corticoid.

Kết quả chiếu xạ hốc mắt cũng rất khác nhau: 35% đáp ứng tốt, 20% đáp ứng ở mức tối thiểu, 45% không đáp ứng, 92% giảm được một số triệu chứng như phù nề của các tổ chức lỏng lẻo, 85% giảm lồi mắt ít hoặc nhiều ở các mức độ khác nhau

3. Điều trị ngoại khoa

Một số biểu hiện tổn thương bệnh mắt Basedow nếu không được cải thiện nhờ các biện pháp điều trị nội khoa hoặc chiếu xạ, gây ảnh hưởng đe dọa đến thị lực hoặc thẩm mỹ thì cần được bổ sung biện pháp điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh mắt Basedow:

– Không đáp ứng với corticoid hoặc chiếu xạ

– Chống chỉ định với corticoid hoặc chiếu xạ

– Lý do thẩm mỹ

– Giảm hoặc mất thị lực nghiêm trọng

– Biểu hiện lồi mắt nặng làm mất khả năng nhắm hoàn toàn mi mắt

– Có biểu hiện chèn ép ở hốc mắt

Các biện pháp điều trị ngoại khoa bệnh mắt Basedow bao gồm:

– Hạ áp hốc mắt

– Phẫu thuật điều trị lác

– Phẫu thuật mi

– Cắt bỏ bớt mỡ hốc mắt bị lồi ra

+ Phẫu thuật hạ áp hốc mắt

Phẫu thuật hạ áp hốc mắt cùng với liệu pháp corticoid và tia xạ là 3 biện pháp điều trị chủ yếu bệnh mắt Basedow. Mục đích của phẫu thuật hạ áp hốc mắt là lấy bớt đi các tổ chức phần mềm chứa đựng trong hốc mắt và / hoặc cắt các thành xương hốc mắt để tăng thể tích hốc mắt nhằm giải phóng chèn ép thị thần kinh, giảm độ lồi mắt và các biểu hiện khác ở mắt do chèn ép mạch máu gây ra. Trước đây, do hạn chế về kỹ thuật, chỉ định mổ hạ áp chủ yếu đặt ra khi bệnh nhân có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh hoặc có chống chỉ định với chiếu xạ và corticoid. Trong 1 nghiên cứu tại trung tâm Mayo Clinic ở 428 mắt các tác giả nhận thấy: chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh là 51%, do viêm tổ chức hốc mắt nặng – 27%, do lồi mắt – 21% và do tác dụng không mong muốn của corticoid -1%. Tuy nhiên do tiến bộ về kỹ thuật mà trong những nghiên cứu gần đây của Hiệp hội nhãn khoa Hoa Kỳ thì có tới 20% trường hợp được chỉ định điều trị ngoại khoa là do thẩm mỹ.

Phẫu thuật hạ áp hốc mắt được chia làm 2 phương pháp chính:

– Lấy mỡ tổ chức hốc mắt mà không cắt thành xương.

– Giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt

Tùy theo số lượng thành xương được lấy đi và đường vào hốc mắt mà cũng có nhiều phương pháp mổ giảm áp hốc mắt. Mổ cắt bỏ thành ngoài có kỹ thuật của  Dollinger (năm 1911), mổ cắt bỏ thành trên của Naffziger (1931), mổ cắt bỏ thành trong của Sewall (1936), mổ cắt bỏ thành dưới của Hirsch và Urbanek (1930), mổ phối hợp cắt bỏ thành dưới và thành trong qua đường xoang của Ogura và Walsh (1948) và đi đường trực tiếp vào ổ mắt (đường j) của Anderson (1981).

Xu hướng phẫu thuật hiện nay là cắt bỏ thành trong và sàn hốc mắt bằng đường đi qua kết mạc mi dưới hoặc qua bờ mi dưới có kết hợp lấy mỡ tổ chức hốc mắt để giảm áp bởi vì kỹ thuật này quen thuộc với các nhà nhãn khoa hơn và giảm được tỉ lệ nhìn đôi sau phẫu thuật (6% so với 41%) khi đi vào hốc mắt qua xoang.

+ Phẫu thuật điều trị lác ở bệnh mắt Basedow nhằm mục đích khắc phục tình trạng nhìn đôi. Với những bệnh nhân có độ lồi trung bình trở lên thì phẫu thuật hạ áp hốc mắt nên được tiến hành trước khi phẫu thuật điều trị lác.

+ Phẫu thuật mi: trước đây chỉ định phẫu thuật mi khi bệnh nhân bị hở mi hoặc đe dọa loét giác mạc. Hiện nay phẫu thuật mi thường được chỉ định vì lý do thẩm mỹ sau khi bệnh nhân đã được điều trị nội khoa hoặc sau khi điều trị hạ áp hốc mắt.

Điều trị bệnh mắt Basedow đôi khi là một thách thức đối với bác sỹ thực hành lâm sàng thuộc chuyên ngành nội tiết cũng như nhãn khoa. Trong thời gian vừa qua, tại quân y viện 103-Học viện quân y, với sự kết hợp của các bác sỹ thuộc chuyên ngành nội tiết và nhãn khoa đã thực hiện các biện pháp điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật mi và giảm áp hốc mắt và đã thu được những kết quả bước đầu khả quan. Kết quả điều trị đã giải quyết được hết bệnh mắt Basedow ở một số bệnh nhân hoặc làm giảm mức độ tổn thương và hoạt động của bệnh ở đa số bệnh nhân. Công việc vẫn tiếp tục được thực hiện và ngày càng hoàn thiện. Đang xem xét việc áp dụng chiếu xạ hốc mắt cho bệnh nhận bệnh mắt Basedow.