Bướu giáp thể nhân

1. Đại cương
Tuyến giáp to có thể dưới dạng nhân, đơn nhân hay nhiều nhân (single thyroid nodular hay multinodular goiter).
Bướu tuyến giáp nhân còn gọi là nhân giáp.
Bướu tuyến giáp nhiều nhân có thể xuất hiện ngay từ đầu, hoặc trên nền một bướu to lan toả đã có sẵn còn gọi là bướu lan toả hoá nhân hay bướu tuyến giáp hỗn hợp.
Bướu tuyến giáp nhiều nhân là sự phì đại của toàn bộ tuyến giáp, trong đó xen kẽ nhiều nhân giáp. Nếu không có biến chứng thì chức năng tuyến giáp không thay đổi.
Trong số bệnh nhân có bướu tuyến giáp thể nhân thì 50% là bướu đơn nhân. Tại Mỹ, trong số các trường hợp tử vong được làm giải phẫu bệnh gặp 50% tử thi có một hoặc nhiều nhân tuyến giáp. Theo Framingham: 4,2% dân số có bướu nhân; 6,4% ở phụ nữ và 1,6% ở nam giới. Gharib H (1997) quan sát thấy có 4-7% người lớn có bướu tuyến giáp thể nhân, trong đó 95% lành tính; 85% là nhân lạnh và 50% nhiều nhân. Cũng ở Mỹ mỗi năm phát hiện được khoảng 250.000 bướu nhân, chủ yếu ở phụ nữ và những người cao tuổi.
Về nguyên nhân, sinh lý bệnh học của bướu tuyến giáp thể nhân cũng tương tự như bướu cổ đơn thuần lan toả.
2. Lâm sàng.
+ Đa số người bệnh bị bướu tuyến giáp thể nhân không có các triệu chứng lâm sàng. Bướu tuyến giáp có thể được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ hoặc vì một lý do nào khác hoặc bệnh nhân tự phát hiện.
+ Một số ít có thể thấy vùng tuyến giáp to ra, 2 thùy không cân xứng hoặc đột ngột có đau vùng tuyến giáp do chảy máu trong nhân.
Những nhân có đường kính ³ 1cm thì nhìn thẳng hoặc nhìn nghiêng đều thấy được, di động khi nuốt.
+ Sờ nắn thấy nhân có hình bầu dục hoặc tròn. Tùy theo bản chất mà mật độ của nhân sẽ khác nhau: căng cứng, chắc, cứng. Bướu nhân thường ở vị trí vùng cổ, nhưng có thể ở sau xương ức, trung thất hoặc gốc lưỡi. Các hạch bạch huyết vùng cổ thường không to.
+ Bướu nhân to hoặc phát triển nhanh có thể gây biểu hiện chèn ép vào các tổ chức xung quanh làm xuất hiện nói khàn, khó thở, khó nuốt.
3. Cận lâm sàng.
3.1 Xét nghiệm hormon:
T₃, T₄, TSH đều bình thường. Nếu nồng độ TSH giảm hơn so với mức bình thường, cần đề phòng một bướu tự chủ hoặc nhiễm độc giáp.
Có thể định lượng các kháng thể kháng microsom hoặc kháng thể kháng thyroglobulin để loại trừ bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto.
Xét nghiệm sinh hoá máu không có sự thay đổi đặc hiệu.
3.2. X quang tuyến giáp:
Có thể thấy các điểm canxi hoá ở bên trong nhân, thấy sự chèn ép hoặc di lệch của khí quản hay thực quản.
3.3. Xạ hình tuyến giáp:
Có thể sử dụng technetium 99 (^99mTc); ¹³¹I hoặc ¹²³I.
Dựa vào kết quả xạ hình; tuyến giáp thể nhân được phân chia thành 4 loại hình ảnh:
+ Nhân lạnh (cold): độ tập trung xạ của nhân ít hoặc không có (chiếm khoảng 85%).
+ Nhân ấm (warm): độ tập trung xạ của nhân giống như đậm độ xạ bình thường của tuyến giáp.
+ Nhân nóng (hot): độ tập trung xạ của nhân dày đặc, tăng hơn trên nền đậm độ xạ bình thường của tuyến giáp. Có thể xoá một phần hoặc xoá toàn bộ nhu mô còn lại của tuyến giáp tức là nhân tự chủ (nodule autonomic).
+ Nhân không đồng nhất: độ tập trung xạ bên trong của tuyến giáp không có quy luật. Đa số các trường hợp này là bướu đa nhân.
Dựa vào đậm độ xạ của nhân có thể nghĩ đến sự thay đổi chức năng. Nhân nóng thường cường chức năng, nhân lạnh thì chức năng giảm.
3.4. Siêu âm:
Dựa vào siêu âm tuyến giáp có thể ước lượng được thể tích của tuyến giáp, kích thước và đặc điểm bên trong của nhân.
Nhân có độ phân giải âm cao thì thường là nang hoặc là ổ tổn thương thuần nhất với kích thước của nhân 2-4mm. Dựa vào đậm độ cản âm, nhân tuyến giáp chia thành: đặc, nang và hỗn hợp.
Nhân lành tính đặc trưng bởi nang lớn, xung quanh canxi hoá, tăng cản âm.
Nhân ác tính đặc trưng bởi sự tăng cản âm không có quy luật, khối thường rắn.
Những nốt vôi hoá nhỏ gặp ở 10-15% trường hợp bướu nhân.
Canxi hoá ngoại vi đặc trưng cho nhân lành tính, trong khi đó canxi hoá trung tâm của nhân thường là ung thư thể nhú.
3.5. Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ:
Dựa vào kết quả xét nghiệm cho phép xác định bản chất của nhân là lỏng hay đặc, lành hay ác tính. Chẩn đoán được xác định dựa vào kết quả tổ chức học đạt 85%, còn 15% không chẩn đoán được. Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào kết quả chọc hút sinh thiết kim nhỏ có độ nhạy 80-90%; độ đặc hiệu 90- 98%; âm tính giả 1-5%; dương tính giả 1-10%.
4. Chẩn đoán nguyên nhân.
Căn cứ vào kết quả chụp xạ hình và tổ chức học có thể xác định được nguyên nhân.
+ Nhân ấm: ít gặp, thường là  adenoma.
+ Nhân nóng: thường là adenoma lành tính.
+ Nhân lạnh: kết quả chọc hút bằng kim nhỏ nếu:
– Nhân có dịch thì có thể là: túi máu, u nang giả có máu, u nang.
– Nhân đặc có thể là: ung thư tuyến giáp, adenom, viêm tuyến giáp.
5. Tiến triển và biến chứng.
Bướu tuyến giáp thể nhân nhất là bướu đa nhân thường diễn biến kéo dài,  vì vậy cấu trúc của nó chịu nhiều sự thay đổi bởi các đợt viêm bướu giáp (strumite), túi máu, canxi hoá, xơ hoá mạnh…
Biến chứng:
+ Xuất hiện các triệu chứng cường giáp.
+ Thoái hoá ác tính của một hay nhiều nhân.[newpage]
6. Điều trị.
6.1 Điều trị bướu đa nhân hoặc hốn hợp không có nhiễm độc hormon giáp:
+ Liệu pháp ức chế tiết TSH:
Mục đích của phương pháp là giảm tiết TSH xuống mức thấp trong khoảng giới hạn bình thường, do đó không hoàn toàn giống liệu pháp hormon thay thế như trong suy giáp tiên phát.
Thường dùng levothyroxine (L-T₄) hơn là T₃ để đạt được tác dụng giảm kích thước của bướu. Liều trung bình 100mg/ ngày. Nếu kết hợp với iod sẽ cho kết quả tốt hơn. Nếu dùng L-T₄ kết hợp với 150-300mg iod/ ngày thì sau 9 tháng có 58% bệnh nhân kích thước tuyến giáp giảm được 25%. Đối với tuyến giáp to lan toả thuộc vùng thiếu iod sau 3 tháng điều trị bằng T₄ sẽ giảm tối đa đạt 20-30% khối lượng của tuyến.
Thời gian điều trị tối ưu kéo dài bao lâu rất khó xác định. Bệnh tái phát sau dùng thuốc gặp ở bệnh nhân cả vùng thiếu hoặc là đủ iod. Điều trị phải kéo dài ³ 1 năm mới có thể nhận xét được thành công hay thất bại.
Các thuốc có thể dùng thay thế cho L-T₄ là: synthroid; levothroid, levoxyl, generic.
+ Liệu pháp xạ trị:
Điều trị bằng phóng xạ thường áp dụng cho những bệnh nhân bướu đa nhân không độc bị tái phát sau phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật. Những vùng lạnh trong tuyến giáp thường không hấp thụ xạ hoặc vẫn tiếp tục phát triển sau điều trị.
Đối với bướu đa nhân không lớn, sau điều trị 12- 24 tháng bằng ¹³¹I, khối lượng tuyến giáp giảm được 35-55%.
+ Phẫu thuật:
Phẫu thuật được tiến hành đối với các trường hợp: bướu phát triển nhanh, nghi ngờ ác tính, chèn ép vào các tổ chức xung quanh, chảy máu vào nang hoặc nhân gây đau, tuyến giáp rất to, bướu giáp to sau xương ức.
Biện pháp phẫu thuật: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Sau phẫu thuật cần dùng thêm L-T₄ đề phòng tái phát, đặc biệt đối với các trường hợp tăng TSH sau mổ hoặc cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, hoặc đã có suy giáp.
6.2. Điều trị bướu đơn nhân:
+ Bướu nhân lành tính:
Tiến hành chọc hút keo trong nhân. Nếu kết quả chọc hút tế bào là viêm tuyến giáp lympho bào và để giữ nồng độ TSH ở mức thấp hơn bình thường cần dùng thêm L-T₄ với liều thích hợp để giữ nồng độ TSH ở mức 0,2 – 0,5mIU/lít.
+ Bướu nhân ác tính hoặc nghi ngờ ác tính:
Bướu nhân ác tính chiếm khoảng 5%. Nếu carcinoma tuyến giáp thể nhú thì phải cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp và các hạch di căn nếu có. 20% có thể chọc hút nhiều lần, 25% cần phải phẫu thuật.
+ Bướu nhân không xác định được bản chất:
Số này chiếm khoảng 15%; nếu chọc hút nhân nhiều lần sẽ cho kết quả tốt ở 50% trường hợp. Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần phải phẫu thuật như: < 20 tuổi hoặc > 60 tuổi, nang lớn dễ tái phát, có chiếu xạ vùng cổ trong tiền sử. Các trường hợp có yếu tố nguy cơ thấp (tuổi trung niên) nang nhỏ, nhân ổn định thì nên điều trị bảo tồn.
+ Nang tuyến giáp:
Dạng bướu nang chiếm 15-25% các trường hợp; dịch chứa trong nang có thể từ  10-30ml với dịch trong suốt, vàng chanh, màu nâu. Trước hết nên chọc hút dịch một hoặc nhiều lần. Nếu nang có đường kính > 4cm thì nên phẫu thuật. Liệu pháp L-T₄ không có kết quả. Hiện nay có thể dùng dung dịch ethanol bơm vào nang để gây dính thường thu được kết quả tốt.
+ Nhân nóng:
Khoảng 5% nhân đặc có biểu hiện cường chức năng. Điều trị được tiến hành với nhân nóng nhiễm độc bằng cách chiếu xạ, phẫu thuật hoặc tiêm ethanol. Suy giáp sau phẫu thuật gặp 10-20% các trường hợp. Nhân độc nên dùng ¹³¹I với liều 20-100mci phụ thuộc vào kích thước và độ tập trung ¹³¹I của bướu. Suy giáp sau dùng phóng xạ gặp ở 5-40% các trường hợp. Có thể dùng ethanol 95% để tiêm cho những trường hợp nhân nóng với liều 2- 4ml; 1-2 lần/ tuần.
+ Bướu nhân không sờ thấy:
Bướu được phát hiện nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Đây thường là những bướu nhỏ, đường kính <1,5cm, không có triệu chứng lâm sàng. Các bướu này có thể không cần thiết phải điều trị. Nếu cần chỉ nên chọc hút dưới siêu âm.
+ Tuyến giáp nhiều nhân:
Tuyến giáp nhiều nhân thường là không có triệu chứng và lành tính, khoảng 50% nhân sờ thấy có mật độ rắn. Đối với bướu nhiều nhân nên định lượng nồng độ T₃, T₄, TSH nếu nghi ngờ có cường giáp và chọc hút kim nhỏ làm xét nghiệm tế bào học.
Đối với bướu nhiều nhân có kích thước nhỏ và trung bình, nồng độ TSH bình thường, không có nhiễm độc, mà chẩn đoán tế bào học là lành tính thì cần theo dõi.
Nếu nghi ngờ ác tính hoặc đã ác tính cần phải phẫu thuật. Bướu nhiều nhân không có nhiễm độc có thể dùng phóng xạ. Nếu nồng độ TSH thấp hoặc bình thường thấp có thể đây là những nhân tự chủ cần được theo dõi, chưa nên dùng L-T₄.