Chấn thuơng dây thần kinh ngoại biên (P2)

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN

3.1. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB:

– Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đình chỉ tạm thời.

– Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre

– Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.

3.2. Phân loại của SUNDERLAND Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự liên quan trong phẩu thuật.

Bảng 1. Phân loại của Sunderland tổn thương dây thần kinh.

Phân loại	Mô tả
Độ 1	Mất dẫn truyền sợi trục
Độ 2	Mất liên tục sợi trục bao endonevre còn nguyên.
Độ 3	Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên
Độ 4	Mất liên tục của bó sợi và bao perinevre
Độ 5	Mất toàn bộ dây thần kinh

4. LÂM SÀNG Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên; cần khám tỉ mỉ để phát hiện các tổn thương về vận động, các rối loạn cảm giác, rối loạn vận mạch và dinh dưỡng.

4.1. Các rối loạn vận động Khám có hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ mỉ: đánh giá chức năng vận động phải tương ứng với vị trí của tổn thương và chất lượng vận động. Dùng thang điểm sức cơ: 5 độ:

· 0: liệt hoàn toàn.

· 1: máy cơ.

· 2: co cơ không chống lại trọng lực.

· 3: co cơ chống lại trọng lực.

· 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại

· 5: bình thường.

Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ; tuy nhiên về mặt thực hành , người ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chìa khóa (muscles-cles). Đối với chi trên:

· Thần kinh trụ: cơ trụ trước, cơ gấp sâu, cơ dang ngón 5, cơ áp ngón cái, liên xương lưng 1.

· Thần kinh giữa: cơ ngữa dài (palmaris longus), cơ gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ dang ngón cái ngắn.

· Thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi chung ngón, cơ duỗi ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ.

4.2. Các rối loạn cảm giác: Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại cảm giác; tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng chi phối bình thường của dây thần kinh; nên thường có 2 vùng , vùng trung tâm tương ứng vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và vùng ngoại biên. Ví dụ: – vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh giũa: mặt lòng của 2 đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3.

· Vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng các đốt giữa và xa của ngón út.

4.3. Các rối loạn vận mạch và giao cảm Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh. Các rối loạn quan trọng ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần kinh quay, hông khoeo ngoài.

4.4. Các tổn thương phối hợp: Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm theo.

5. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Khám thần kinh lần đầu đối với tổn thương dây thần kinh ngoại biên tương đối khó khăn do đau do đó cần khám lại có hệ thống sau 3 tuần để xem có can thiệp phục hồi dây thần kinh.

· Đo điện cơ (EMG): ghi điện cơ⁴ là một xét nghiệm rất quan trọng để chẩn đoán và đặt chỉ định điều trị. Điện cực thường là một cái kim cắm vào cơ mà ta cần khảo sát chức năng các sợi cơ lúc nghĩ ngơi và khi gắng sức. Lúc nghĩ ngơi một cơ bình thường không biểu hiên một hoạt động điện nào, nhưng khi người bênh bắt đầu thưc hiên động tác nghĩa là gắng sức tăng dần, thì ta sẽ ghi nhận điện thế cơ mỗi lúc một nhiều. Trong các thương tổn của nổn vân động ngoại biên, các hình ảnh đăc hiêu gọi là “đơn vi vân động” sẽ giảm bớt do giảm số lương các axon vân đông. Các hình ảnh biểu hiên sự mất liên hê thần kinh là rung sợi cơ trên điện cơ đồ (fibrillation electrique)…

· Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh.

· Điên thế gợi (evoked potentials)

– Các xét nghiệm về hình ảnh như X quang, CT Scan và đặc biêt MRI giúp đánh giá tổn thương phần mềm và tổn thương của dây thần kinh; MRI cũng là chẩn đoán hình ảnh quan trọng đối với tổn thương đám rối cánh tay.

6. THỂ LÂM SÀNG

6.1. Chấn thương thần kinh quay (C6, C7, C8)

– Giải phẩu: TK quay tạo bởi chủ yếu rể C7 và các sợi chi phối cho cơ tam đầu phát sinh trước rãnh quay.

· Chức năng vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ tay bàn tay.

· Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½ ngoài ngón 3.

– Nguyên nhân: Tổn thương TK quay có thể do vết thương hay do chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy trật đầu xương quay ra trước (gãy Monteggia).- lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân sẽ bị liệt:

· Các cơ duỗi

· Các cơ quay và cơ trụ sau (không duỗi được bàn tay)

· Liệt các cơ duỗi chung ngón (không duỗi được các đốt gần)

· Liệt cơ dang ngón 1 (không dang ngón 1)

Đa số các liệt thần kinh quay sẽ phuc hồi sau chấn thương kín vì thường là tổn thương độ nhẹ (neuropraxie hay axotnometsis).

6.2. Chấn thương thần kinh giữa (C6, C7, C8, D1)

– Giải phẩu: thần kinh giữa chi phối các cơ gấp bàn tay và cơ gò cái; chi phối cảm giác cho mặt lòng các ngón 1,2,3 và ½ ngoài ngón 4.

– Nguyên nhân: dây thần kinh giữa có thể tổn thương ở cao ở cánh tay hoặc thấp ở cổ tay, ngón tay do dao, đạn, dập do gãy đầu dưới xương cánh tay, hoặc do chèn ép mạch máu trong hội chứng chèn ép khoang (h.c Volkmann).- lâm sàng: trong tổn thương dây TK giữa thấp ở cổ tay, bệnh nhân:

· Không đối được ngón cái, không đặt được ngón cái trước lòng bàn tay.

· Mất cảm giác vùng chi phối cảm giác các ngón khi tổn thương mới.

6.3. Chấn thương thần kinh trụ (C8, D1)

– Giải phẩu: thần kinh trụ có chức năng vận động khép và dang các ngón, cử động phối hợp gấp đốt gần và duỗi đốt xa các ngón 2,3,4,5; TK trụ chi phối cảm giác bờ trong của bàn tay và ngón 5.

– Nguyên nhân: TK trụ có thể :

· Tổn thương cao: vết thương vùng khuỷu, chèn ép do gãy đầu dưới xương cánh tay hay trật khớp khuỷu.

· Tổn thương thấp: vết thương ở cổ tay, ở ngón tay.

– Lâm sàng: triệu chứng chung dù tổn thương cao hay thấp:

· Liệt các cơ liên xương và cơ áp ngón 1:

o Liệt gập-duỗi 4 ngón cuối (2-5).

o Không dang –áp các ngón 2-5: bệnh nhân không thể dang và khép 4 ngón cuối, có dấu vuốt trụ của 2 ngón 4 và 5.

o Liệt cơ áp ngón 1.

· Mất cảm giác vùng phân bố của dây TK trụ

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Các phương pháp mổ – Các phương pháp gở dính – Khâu nối dây thần kinh- Ghép các bó sợi thần kinh

7.2. Chỉ định

7.3. Xử trí cấp cứu: Những điều kiện để mổ cấp cứu trong 24- 48 giờ là:

· Vết thương mới trong 6 giờ đầu.

· Dây thần kinh bi cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh).

· Toàn bộ vết thương da cơ, gân… đều sạch và không có gì nghi vấn bi ô nhiễm nhiều.

· Không có các thương tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch…
Mổ và nối ngay cũng đem lại kết quả tốt, có thể giải thích ở đầu dưới các sơi thần kinh thoái hóa theo hiện tượng waller ở đầu trên các sợi thần kinh moc dần ra và đươc hướng dẫn bởi các bao ống epinevre.3. mổ trì hoãn sau 3 tháng: đối với chấn thương kín như liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, nếu sau 3 tháng không có sự hồi phục chức năng vận động.