1. Khái niệm
Hôn mê giáp: biến chứng hiếm gặp trong suy giáp
– Hay xảy ra ở nữ hơn nam. Khoảng 50% ở tuổi 60 – 70 – Suy giáp trạng nguyên phát chiếm khoảng 95%
– Các triệu chứng suy giáp rất âm ỉ nên BN có thể không biết bệnh trước đó, chỉ khi hôn mê mới được đưa vào viện.
– Yếu tố thuận lợi thường gặp nhất: nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng hô hấp, suy tim.
– Ngoài ra: thiếu oxy, ứ đọng CO2, hạ glucose huyết, hạ Na máu, xuất huyết, TBMN, chấn thương…
– Khí hậu quá lạnh về mùa đông
– Propranolol ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
– Iod liều cao ngăn sự phóng thích hormon tuyến giáp ra khỏi tuyến
– BN suy giáp nặng bỏ không dùng hormon tuyến giáp.
– Khoảng 50% HMG xảy ra tại bệnh viện. Các yếu tố thuận lợi là stress do các thủ thuật chẩn đoán, bội nhiễm và thuốc. BN suy giáp chuyển hoá thuốc chậm nên có thể hôn mê sau khi sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc gây mê, phenothiazin, các thuốc gây nghiện.
2. Triệu trứng lâm sàng
Thường không ồn ào và rất đa dạng.
– Thân nhiệt thấp 80% thân nhiệt thấp nhưng da khô, không đổ mồ hôi và không lạnh run. 15% nhiệt độ thấp đến 29,5°egC, có khi 23°egC.
– Suy hô hấp các cơ HH bị rối loạn nên nhịp thở chậm, thông khí kém làm thiếu oxy, ứ đọng CO2 – trung tâm HH lại kém đáp ứng với tình trạng này.
+ Nhiều yếu tố làm SHH nặng thêm: béo phì, suy tim, TDMF, màng bụng, lưỡi to, thâm nhiễm do phù niêm ở đường hô hấp và phổi. Các thuốc sử dụng cũng có thể làm SHH nặng thêm.
– Triệu chứng tim mạch:
+ HA thấp, bóng tim to, nhịp tim chậm thường gặp nhất.
+ Hormon giáp và các amin giao cảm có tác dụng cộng hưởng trong việc duy trì chức năng thất trái và trương lực thành mạch. Hạ HA và giảm chức năng thất trái có thể cải thiện sau khi dùng hormon tuyến giáp.
+ Tiếng tim nhỏ. Có thể TDMT nhưng hiếm khi gây ép tim. Đa số TDMT sẽ hết khi dùng hormon tuyến giáp.
– Triệu chứng thần kinh:
+ Hôn mê là giai đoạn nặng nhất của suy giáp.
+ Trước khi hôn mê BN có thể có các biểu hiện tâm thần như chậm suy nghĩ, mất trí nhớ, hoang tưởng, suy sụp tinh thần hoặc thay đổi nhân cách và rối loạn tâm thần.
+ Đôi khi có thể có các triệu chứng như thất điều vận động tiểu não, run khi vận động tự, láy tròng măt, khó khăn khi phối hợp vận động. 25% động kinh cơn lớn trước khi hôn mê.
+ Đa số các triệu chứng tâm thần kinh đều hết sau khi dùng hormon giáp.
+ Ngoài ra cũng còn có nhiều yếu tố góp phần làm rối loạn tri giác như thân nhiệt thấp, ứ đọng CO2, phù não…
– Triệu chứng tiêu hoá: có thể liệt ruột, táo bón và cổ chướng nên bụng thường tăng thể tích, ảnh hưởng đến hô hấp.
– Các triệu chứng khác: ứ đọng nước tiểu, da khô nhám, tóc thưa và khô. Trường hợp suy giáp thứ phát triệu chứng phù niêm cũng không rõ ràng. BN phù niêm thường tăng cân do ứ đọng mỡ và lắng đọng chất niêm ở các mô, tuy nhiên BN HMG có thể gầy do bệnh lâu ngày và do ăn uống kém.
3. Triệu chứng cận lâm sàng
– Hormon tuyến giáp
+ Suy giáp nguyên phát: T3, T4 tự do giảm, TSH tăng cao
+ Suy giáp thứ phát: TSH thấp
+ Các XN hormon chỉ cho biết BN có suy giáp.
– Công thức máu: HC giảm. BC thường không thay đổi
– Điện giải đồ
+ Na, Cl máu giảm: do tăng thể tích dịch ngoại bào và giảm thải nước tự do, giảm chức năng vỏ thượng thận và SIADHs. Hạ Na máu gây ngộ độc nước, phù não và tử vong.
+ K máu không thay đổi
+ Ca máu tăng: hiếm. Trên BN đã cắt tuyến giáp Ca máu có thể giảm nếu cắt phải tuyến cận giáp.
– Khí máu: O2 giảm, CO2 tăng.
– Đường huyết bình thường, đôi khi hạ đường máu nặng.
– Xét nghiệm khác
– Cholesterol máu tăng cao, nếu suy dinh dưỡng cholesterol có thể bình thường.
– Đôi khi tăng các enzym của cơ vân: CPK, SGOT, SGPT, LDH.
– Dịch não tuỷ: protein có thể đến 1g/l, áp lực não tuỷ có thể tăng cao.
– Điện tim nhịp chậm xoang, PR kéo dài, T dẹt.
– XQ bóng tim to, có thể TDMT, dãn thất trái.
4. Điều trị
Điều trị đặc hiệu hôn mê giáp đòi hỏi phải dùng hormon tuyến giáp liều cao, liều này có thể nguy hiểm trên BN bình giáp và tai hại nếu BN chỉ bị phù niêm thông thường và hôn mê do nguyên nhân khác. Vì vậy phải rất thận trọng và chính xác trong chẩn đoán.
4.1. Các biện pháp hồi sức cấp cứu
– Ngưng ngay thuốc làm SHH hay giảm chuyển hoá.
– Làm ấm BN từ từ, nếu sưởi ấm quá nhanh sẽ làm giãn mạch và có thể gây truỵ mạch.
– Thở oxy, nếu SHH nặng phải thở máy.
– Đặt sonde dạ dày cho ăn
– Điều trị hạ Na máu: giảm lượng nước đưa vào, cho natri ưu trương và furosemid nếu Na < 115 mmo/l.
– Truyền đường nếu có hạ đường huyết
– Hạ HA: cho hormon giáp và thuốc vận mạch. Tuy nhiên có thể gây loạn nhịp tim khi phối hợp cả hai.
– Tìm và điều trị tích cực các yếu tố thuận lợi
– Điều trị nhiễm khuẩn tiềm ẩn bằng kháng sinh.
– Có thể cho 50 – 100 mg hydrocortisol để phòng suy thượng thận.
4.2. Hormon giáp
– L – Thyroxin truyền tĩnh mạch: khởi đầu 400 – 500mg, sau đó 50 – 100mg tiêm TM/ngày. Thuốc bắt đầu có tác dụng sau 6 giờ và tác dụng đầy đủ sau 24 giờ. Khi BN uống được: 100 – 200mg/ngày. Nếu có loạn nhịp tim phải giảm liều, đặc biệt lưu ý BN có thể ngừng tim nếu dùng liều quá cao.
– Triiodothyronin tĩnh mạch: mạnh gấp 4 lần L – Thyroxin. Liều 25 – 50mg. Nếu nghi
– Triiodothyronin tĩnh mạch: mạnh gấp 4 lần L – Thyroxin. Liều 25 – 50mg. Nếu nghi 4 lần, giảm một nửa nếu BN có bệnh tim mạch.
– Nếu không có thuốc dạng tiêm TM có thể cho uống.
5. Diễn biến
– Nếu điều trị đúng và có đáp ứng: tình trạng lâm sàng cải thiện sau 24 – 46 giờ
– Nếu có SHH hoặc nhiễm trùng: tiên lượng xấu.
6. Dự phòng
– Khi đã chẩn đoán suy giáp cần phải điều trị hormon thay thế suốt đời.
– Lưu các triệu chứng của bệnh có thể nặng lên khi có nhiễm trùng, thay đổi thời tiết quá lạnh.
– Thận trọng khi dùng thuốc an thần.
– Các chế phẩm có iod có thể ngăn sự phóng thích hormon ra khỏi tuyến và làm suy giáp nặng thêm