Sỏi mật, sỏi đường mật và các phương pháp điều trị sỏi

Sỏi mật, sỏi đường mật và các phương pháp điều trị sỏi
Bệnh sỏi mật gặp nhiều ở mọi nơi, nước phát triển và đang phát triển. Bệnh liên quan tới chế độ ăn uống, mức sống, sinh hoạt và tỉ lệ bệnh ở cả nam lẫn nữ với tỉ lệ xấp xỉ ngang nhau và hiếm ở trẻ em, người trẻ tuổi. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có những biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong. Bài viết sau xin giới thiệu một số thông tin về Sỏi mật, sỏi đường mật và các phương pháp điều trị sỏi hiện nay
1. Vị trí của sỏi
– Sỏi túi  mật: Đáy, Thân, Phễu, Cổ, Ống
– Sỏi Đường mật ngoài gan: Ống mật chủ, Ống gan chung
                                          Ống gan phải, Ống gan trái
– Sỏi Đường mật trong gan:  Ống phân thùy, Ống hạ phân thùy
                                          Các ống nhỏ hơn (nhu mô gan)
Tỉ lệ của các vị trí
Trước kia: Đường mật > 80%, Túi mật < 20%, Cả hai khoảng 10%
Tuy nhiên hiện nay sỏi túi mật nhiều hơn sỏi đường mật do chế độ ăn uống và có siêu âm chẩn đoán
 

 


                                                       SỎI TÚI MẬT
I.  Thành phần Sỏi túi mật
– Cholesterol: >75% sỏi túi mật
– Do sự tinh thể hóa của dịch mật
– Sắc tố: Chiếm khoảng 10-20% sỏi túi mật; calcium bilirubinate
Do bởi sự kết tủa bilirubin không liên hợp hoặc có kèm theo nhiễm trùng đường mật


– Xuất độ chiếm 10% dân số
– Thường gặp hơn ở nữ giới
– Phần lớn là không có triệu chứng
– Biểu hiện bệnh khi xảy ra biến chứng
 
II. Các yếu tố nguy cơ có sỏi túi mật
Lớn tuổi (> 40 tuổi); Giới nữ (nhiều con, mang thai); Béo phì; Gia đình; Dùng thuốc (hormones, nuôi ăn đường tĩnh mạch); Yếu tố khác (bệnh lý hổng tràng, giảm cân nhanh); Tình trạng tán huyết mạn tính
 
III. Tính chất sỏi túi mật
– Vị trí   Đáy, thân, Phễu, Cổ, Ống
– Số lượng: 1-2 viên đến rất nhiều, có thể lên đến hàng 100 viên
– Thể chất: Tùy thuộc vào thành phần hóa học mà sỏi có thể Đen, Cứng, Mặt nhẵn bóng hay Vàng, Mềm; Bùn với kích thước Li ti đến Rất to, có thểchiếm toàn bộ lòng túi mật.


Diễn tiến tự nhiên
Không triệu chứng
– Phần lớn (>2/3) không triệu chứng. Nguy cơ có triệu chứng khoảng 2% mỗi năm
– Tỉ lệ biến chứng 0.1% mỗi năm
– Không nhất thiết điều trị (trừ BN tiểu đường hoặc bệnh van tim cần PT)
Có triệu chứng
– Nếu giải quyết được đợt có triệu chứng: Nguy cơ tái phát triệu chứng 35% trong 5 năm;  Biến chứng 1% mỗi năm® Điều trị tất cả (trừ vài trường hợp ngoại lệ)
– Sỏi Túi mật có triệu chứng  nhưng từ chối mổ (150 BN – Thụy Điển). Sau 2 năm 27% mổ cấp cứu 
 
IV. Biểu hiện lâm sàng
– Sỏi túi mật (>85%); Cơn đau quặn mật; Viêm túi mật cấp; Sỏi đường mật; Tắc mật; Viêm tụy cấp
1. Cơn đau quặn mật
– Đặc điểm lâm sàng: Đau quặn cơn vùng thượng vị, dưới sườn phải; Đau hoặc khó chịu với mức độ tăng dần có thể kéo dài vài giờ và có thể làm đánh thức bệnh nhân
– Điều trị
+ Triệu chứng (nếu là đợt cấp)
+ Cắt túi mật chương trình: Nội soi hay mổ mở; Tán sỏi ngoài cơ thể, dùng thuốc tan sỏi
2. Viêm túi mật cấp
– Đặc điểm lâm sàng: Thường đau thượng vị, hạ sườn phải liên tục có thể lan lên vai phải, dưới xương bả vai. Ấn hạ sườn phải đau, dấu hiệu Murphy, co cứng thành bụng, sốt, mạch nhanh, có thể có lạnh run
 
V. Điều trị sỏi túi mật
1. Điều trị không phẫu thuật
– Thuốc tan sỏi (CDCA & UDCA)
–         Tan sỏi 7% (CDCA)- 30% (UDCA) sau 1 năm đối với sỏi Cholesterol
–         10% tái phát / năm sau ngưng thuốc
– Tán sỏi ngoài cơ thể
– Tán sỏi qua da (MTBE)
– Lấy sỏi qua nội soi
2. Chỉ định phẫu thuật
– Biến chứng: Viêm cấp tính, Họai tử, Viêm mãn tính…
– Đau lâu ngày: Đau nhiều, ấn điểm túi mật đau
– Rối loạn tiêu hóa: Ậm ạch, Khó tiêu
– Rối loạn vận động
– Khó lường trước được diễn biến của bệnh và bệnh nhân    
       
VI. Biến chứng của sỏi túi mật và viêm túi mật
Đè vào đường mật (hội chứng Mirizzi); Viêm túi mật nhầy, mủ, hoại tử (hơi trong thành túi mật); Hoại thư, thủng, viêm phúc mạc mật; Rò túi mật-ruột (hơi trong túi mật); Tắc ruột do sỏi mật (tắc ruột non); Túi mật sứ (Can xi hóa thành túi mật); Ung thư (hiếm); Sỏi ống mật chủ (khoảng 10%)
 
                                                        SỎI ĐƯỜNG MẬT
 
– Biểu hiện: Cơn đau quặn mật; Vàng da tắc mật; Viêm đường mật; Viêm tụy cấp; Xơ gan
– Triệu chứng
+ Tắc nghẽn: Đau, vàng da, ứ mật
+ Nhiễm trùng thứ phát (viêm đường mật): Nhiễm trùng, sốt
 
I. Điều trị Sỏi đường mật ngoài gan
– Chỉ định: Bắt buộc vì có thể làm tắc nghẽn Oddi, OMC, OGC
– Các biến chứng: mổ cấp cứu hay cấp cứu trì hoãn
– Không biến chứng: mổ chương trình theo lịch
– Phương pháp 
+ Lấy sỏi qua Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP
+ PT Mở ống mật chủ lấy sỏi (mổ mở hay mổ nội soi)
 
II. Điều trị Sỏi đường mật trong gan
– Chỉ định: Cùng lần PT Mở ÔMC lấy sỏi ĐM ngoài gan
– Khi có triệu chứng nặng nề: đau nhiều, hay sốt…
– Phương pháp
+ Lấy sỏi qua da xuyên gan sau khi tán sỏi
+ Phẫu thuật Mở OMC lấy sỏi (mổ mở hay mổ nội soi)
Rất khó/không thể lấy hết sỏi vì Đường mật gấp khúc, hẹp nên thường phải tán sỏi vì sỏi đúc khuôn vào ống mật
 
III. Lấy sỏi đường mật qua NSMTND ERCP
– Chỉ định
+ Sỏi Đường mật (ĐM) không quá nhiều, không quá lớn
+ Sỏi ĐM chưa hay đã mở OMC lấy sỏi
+ Sỏi ĐM kèm sỏi TM có chỉ định cắt TMNS
+ Rất tốt khi sỏi kẹt ở Oddi, Bệnh nhân có khó khăn khi phải mở bụng
 
                                               ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT SAU MỔ
1. Sớm
– Còn mang Kehr
– Rửa đường mật qua Kehr
– Hàng ngày, trong 1-2 tuần bằng các dung dịch làm tan sỏi, rửa để sỏi nhỏ trôi ra
– Lấy sỏi qua đường Kehr sau khi nong rộng, tiến hành tại phòng XQ lấy cho tới khi hết sỏi trong đường mật. Kết quả thường rất tốt
2. Muộn
– Khi đường Kehr đã bị bít kín thì điều trị giống như khi chưa mổ
– PT Mở ống mật chủ lấy sỏi (mổ mở hay mổ nội soi)
3. Lấy sỏi qua đường KEHR
– Chỉ định đặt Kehr
+ Kehr được đặt trong hầu hết các PT Mở ống mật chủ
+ Bắt buộc đặt Kehr khi lấy không hết sỏi hoặc nghi ngờ còn sót sỏi
 
LẤY SỎI
 
– 2-3 tuần sau PT Mở OMC, rút Kehr, nong rộng đường  Kehr
– Lấy sỏi bằng cách bơm rửa, dùng rọ kéo, tán sỏi, đẩy sỏi xuống ruột
– Sau lấy sỏi, đặt ống thông vào đường Kehr để tránh bít tắc
1. Lấy sỏi đường mật qua da
-Chỉ định: Sỏi trong gan không có hẹp hay có hẹp ĐM dưới sỏi
                   Sỏi trong gan chưa mổ lần nào hay đã mổ 1-nhiều lần
– Lấy sỏi:  Dùng máy tán sỏi thủy điện lực để làm sỏi vụn nhỏ và thường phải làm nhiều lần
2. Lấy sỏi Đường mật qua Mật-ruột-da
– Chỉ định: Sỏi đường mật ở tất cả mọi vi trí
– Nối mật-ruột kiểu chữ Y với đầu ruột dài khoảng 10cm
3. Sỏi sót sau mổ
– Lấy sỏi bắt đầu 2 tuần sau khi làm miệng nối
– Lấy cho tới khi hết sỏi, rút ống, đánh dấu da nơi đầu ruột
4. Sỏi tái phát
– Rạch ngắn nơi đánh dấu
– Soi đường mật và lấy sỏi
5. Tán sỏi bằng thủy điện lực
– Đối với sỏi:  làm vỡ được cả sỏi sắc tố lẫn sỏi cholesterol
– Đối với cơ quan chung quanh: Có thể làm tăng áp lực ống mật, nhưng  không đáng kể
Mô chung quanh chỉ bị tổn thương nếu tiếp xúc trực tiếp hướng thẳng vào mô
– Đường vào:
+ Qua da
+ Qua đường Kehr
+ Qua miệng nối mật-ruột da
 
BS. NGUYỄN TUẤN – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn