Bướu giáp đa nhân
Được mô tả là sự phì đại, đồng nhất lan tỏa 2 thùy. Ban đầu là bướu giáp lan tỏa 2 thùy, sau đó khối bướu phát triển không đồng nhất dạng hạt. Nguyên nhân thường do thiếu hụt Iod. Ban đầu là bình giáp, tuy nhiên khi tăng kích thước, T3 và T4 có thể tăng và diễn tiến đến tình trạng cường giáp. Khi khám và chẩn đóan cần đánh giá chức năng TG. Siêu âm và xạ hình TG thường cho thấy hình ảnh mô giáp đồng nhất. Nhân bắt xạ kém thường nghi ngờ là ác tính. Tần suất ác tính trên bướu giáp đa nhân là 5-10%. Do đó, FNA hoặc mổ cắt bỏ tổn thương nghi ngờ là cần thiết.
Bướu giáp thòng trung thất
Bướu thòng trung thất là do sự lan rộng của bướu giáp lan tỏa xuống lồng ngực. thường là bướu đa nhân. Phần lớn các trường hợp này được gọi là thứ phát bởi sự lan rộng của bướu đa nhân và phần này được cung cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Phần lớn các TH này có thể mổ bằng đường rạch da ở cổ. Vào trung thất bằng đường chẻ xương ức để có sự bộc lộ tốt hiếm khi cần đến. Biến chứng của phẫu thuật là chảy máu trong lồng ngực, tái phát do để sót mô bướu, tổn thương thần kinh quặt ngược.
Dù trong tay phẫu thuật kinh nghiệm, biến chứng này chiếm khoảng 5%.
Các dạng bướu giáp đặc biệt
Bướu lớn (> 5cm) có thể có biểu hiện từ không đến nuốt khó nặng, choking và đau. Đôi khi, chẩn đóan dựa vào hình ảnh khối u ở trung thất trước trên phim X quang ngực. 10-20% trường hợp không triệu chứng có thể không sờ thấy bướu ở cổ và nằm hòan tòan trong lồng ngực. CT ngực được sử dụng để chẩn đóan tổn thương trong tất cả các vùng từ đỉnh lồng ngực đến bụng trên. Bướu lành thường tròn và bờ trơn láng.Bướu ác tính thường có bờ không đều và mờ. CT cũng đánh giá đươc các vùng hạch và tình trạng di căn. Nếu Bn có bệnh sử đau hay chảy mồ hôi đêm , chẩn đóan lymphoma cần được nghỉ đến. FNA hướng dẫn bởi CT giúp chẩn đóan. MRI thường không đóng góp thông tin thêm một khi đã làm tốt CT.Đối với những Bn có tổn thương trong lồng ngực kèm theo ho, cần phải soi phế qủan để đánh giá tình trạng 2 dây thanh âm và có thể đánh giá được sự xâm lấn của u ác tính.Đường mổ cho phần lớn cácTH là đường mổ ở cổ. Bướu giàp thường là dễ di động thậm chí thòng trung thất. Máu nuôi cung cấp bởi ĐM giáp dưới do đó dễ kiểm sóat và di động được bướu lên cổ.
Chẩn đoán bướu giáp nhân đơn độc
Các quyết định ngọai khoa khi phát hiện được bướu giáp nhân đơn độc phụ thuộc vào kiến thức khám –chẩn đóan và tiên lượng. Phần lớn các TH bướu giáp đơn nhân là lành tính, tuy nhiên khả năng ung thư có thể xảy ra đối với bất cứ ai. Quết định giữa điều trị bảo tồn hay phẫu thuật dựa trên sự phân tích cẩn thận các dấu hiệu, chẩn đóan hình ành, các phương tiện chẩn đóan có tính xâm lấn.
Lâm sàng
Tần suất xuất hiện bướu tăng dần theo tuổi. Bướu giáp nhân đơn độc, có thể sờ thấy, gặp ở nữ cao gấp 4 lần so với nam. Tiếp xúc với tia xạ, đặc biệt là trong thời kỳ thiếu niên, làm tăng nguy cơ bướu giáp nhân và ung thư, đặc biệt là từ 18-20 tuổi. Phát triển nhanh kết hợp với các dấu hiệu xâm lấn như ho, khàn tiếng, gợi ý nhưng chưa kết luận khả năng ác tính.
Chẩn đoán
Cần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ ở những Bn có bướu giáp đơn độc. Khả năng ác tính cao đối với bệnh nhân nam trên 50 tuổi. Cần khai thác kỹ quá trình tiếp xúc với tia xạ do nghề nghiệp hay do chụp x quang vùng đầu cổ., đặc biệt khi còn trẻ. Khai thác kỹ các bệnh lý mắc phải như Carcinoma tủy, MEN type 2, hay ung thư TG dạng nhú, hay đa polyp gia đình, hội chứng Garner. Điều quan trọng khi khám lâm sàng là sờ kỹ vùng tam giá cổ trước và cổ sau, xác định kích thước và mật độ của bướu. Đa nhân hay lan tỏa thường là lành tính. Bướu cứng đơn độc, đặc biệt là ở đàn ông thì cần nghi ngờ ác tính. Siêu âm hỗ trợ cho khám lâm sàng là cần thiết. Siêu âm rất có ích trong đánh giá là dạng nang hay đặc, đa ổ và tình trạng các hạch cổ bên. Cần lưu ý các TH đặc biệt. Ung thư dạng nhú có thể có dạng nang. Hơn nũa, các u đặc hay chắc có vôi hóa hay xuất huyết, mặc dù nghi ngờ khi sờ nhưng thường là lành tính.
Cận lâm sàng
XN công thức máu bao gồm cả Hct, bạch cầu, các XN thường qui khác như ion đồ… thường là không tác dụng chẩn đoán trong bệnh lý bướu giáp nhân. XN chức năng TG, bao gồm định lượng T3, T4 và TSH cần thiết để xác định tình trạng cường giáp hay không. Thyroglobuline huyết thanh được ghi nhận là có thể chẩn đoán phân biệt với carcinoma, tuy nhiên nó vẫn còn nhiều bàn cãi. Một khi lâm sàng nghi ngờ medullary carcinoma, do tiền căn gia đình hay qua FNA, định lượng calcitonin huyết thanh là cần thiết. Tuy nhiên, sử dung XN calcitonin như là XN thường qui trong chẩn đoán các bướu giáp không thật sự có ích.
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm có ích trong việc đánh giá kích thước của nhân., đa ổ và tính chất đặc hay nang. Siêu âm cũng có tác dụng theo dõi sự phát triển kích thước của khối u trên những Bn điều trị bảo tồn. Ngoài ra, siêu âm ngày càng phổ biến và còn có thể sử dụng ngay trong lúc mổ.Siêu âm rất tốt trong việc đánh giá vị trí và tính chất của nhân (nang hay đặc) nhưng chưa đủ chính xác để đánh giá được tính chất của nhân đặc. Chẩn đoán tổn thương dạng nang thường là chính xác, tuy nhiên chúng chỉ chiếm một phần nhỏ trong bướu giáp nhân (1-5%). Hơn nữa, chẩn đoán phân biệt ung thư TG có tính chất dạng nang chiếm khoảng 25% trong một số nghiên cứu. Sử dụng xạ hình TG ngày càng giảm nhiều, trong khi đó FNA được sử dụng ngày càng nhiều hơn. Kết quả nhân nóng (bắt nhiều Iod), nhân lạnh (ít Iod) không đủ chính xác để có quyết định trong chẩn đoán. Trong một nghiên cứu lớn, 16% nhân lạnh và 4% nhân nóng được chẩn đoán sau mổ là ung thư. Có vẻ như ngày nay, xạ hình phóng xạ chỉ có giá trị chẩn đoán tốt trong bệnh Graves. Tìm thấy được một nhân lạnh cần được xem như là một chỉ định mạnh mẽ cho phẫu thuật thay vì điều trị phóng xạ hay thuốc kháng giáp.
Fine-Needle Aspiration (FNA)
Sử dụng kim nhỏ để chọc hút sinh thiết TG ngày càng trở nên phổ biến và ngày nay đã trở thành một XN chẩn đoán hàng đầu đối với các TH bướu giáp nhân. Sử dụng kim nhỏ giúp giảm thiểu các biến chứng khi dùng các loại kim lớn nhưng vẫn giữ được tính chính xác.Trong 561 TH sinh thiết bằng FNA, ghi nhận độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 91%. Chẩn đoán chính xác tổn thương lành tính giúp giảm có ý nghĩa tần suất phải phẫu thuật của Bn có bướu giáp nhân. Ngoài ra, FNA trước mổ đã có thể thay thế cho sinh thiết lạnh trong lúc mổ.Mặc dù sử dụng FNA dưới hướng dẫn của siêu âm nhưng vẫn còn 20-25% các TH không xác định được tính chất mô học.. Chẩn đoán ác tính bằng FNA có độ chính xác rất cao lên đến 100%. Một vài tính chất mô học kín đáo của carcinoma dạng nhú có thể được chẩn đoán rất chính xác bằng FNA.Chẩn đoán follicular carcinoma không thể bằng FNA. Chẩn đoán medullary hay anaplastic carcinoma thường khó nhưng có thể thực hiện được đối với những nhà giải phẫu bệnh kinh nghiệm. Khi FNA phát hiện follicular cell, một quyết định quan trọng phải được thực hiện. Mặc dù phần lớn các TH là lành tính (follicular adenoma), chẩn đoán này vẫn chưa bảo đảm và còn phụ thuộc sau đó vào kết quả giải phẫu bệnh của mẫu cắt sau mổ. Một nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ ác tính từ 6-20% của bướu giáp với kết quả Follicular cell bằng FNA trước đó. Chẩn đoán tổn thương lành tính được gợi ý mạnh mẽ khi có chất keo và đại thực bào trong mẫu mô được hút. Trong TH này, chẩn đoán bướu giáp nhân keo hay diễn tiến bệnh lành tính có thể được bảo đảm. Tuy nhiên BN cần phải hiểu, chẩn đoán chỉ phụ thuộc vào mẫu mô hút được. Những mô kế cận hay trong những phần khác của bướu có thể có TB ác tính. Tần suất chẩn đoán âm tính giả của FNA là khoảng 1-6%. Do vậy, nhân lành tính chẩn đoán bởi FNA cần được theo dõi sau đó bằng siêu âm để bảo đảm tính chất không thay đổi. Nếu FNA cho kết quả nghi ngờ nhưng không chắc chắn, một pp khác xâm lấn hơn cần tiếp tục vì khả năng ác tính. Một vài nghiên cứu cho thấy, hơn ½ kết quả FNA có Tb ác tính. Nếu kết quả FNA không rõ, có thể lập lại hút hoặc theo dõi sát tính chất nhân. FNA cũng có thể thực hiện trong TH tổn thương dạng nang xác định bằng siêu âm.Kim to hơn có thể được dùng để hút dịch trong nang. Phần lớn các XN chất dịch cho kết quả lành tính, tuy nhiên, khả năng có papillary carcinoma hiện diện trong nang và có thể chẩn đoán qua XN mô học của dịch nang.
Quyết định chẩn đoán và điều trị
Quyết định chẩn đoán bướu giáp nhân dựa trên khám bệnh, các XN chức năng TG, hình ảnh và FNA. Tất cả những Bn bướu giáp nhân cần phải có XN chức năng TG. (bao gồm T4,TSH , và T3 resin uptake). Nếu các XN này cao, Bn cần được xạ hình phóng xạ để chẩn đoán nhân nóng. Nếu chẩn đoán xác định, bn phải được theo dõi kỹ với thuốc hỗ trợ TG và được tái khám sau 6 tháng để khẳng định thành công và đánh giá lại. Nếu điều trị hỗ trợ TG thất bại, phẫu thuật (thường là cắt thùy) có hiệu quả cao. Nhưng thường không cần thiết.
Đối với bn bướu giáp nhân và chức năng TG bình thường, siêu âm cần thực hiện. Tổn thương dạng nang trên siêu âm thường lành tính, tuy nhiên papillary carcinoma dạng nang, mặc dù hiếm, nhưng vẫn có thể có. Tổn thương nang cần phải hút (máu hay dịch hút nghi ngờ cần được làm giải phẫu bệnh). Sau khi hút, các bn này cần được theo dõi sát sau 6 tháng. Nếu tái phát, cần can thiệp phẫu thuật.
Đối với nhân đặc hay hỗn hợp, quyết định sẽ dựa trên những thông tin có thêm. Bn nam, trên 40 tuổi, hay có tiền căn tiếp xúc với tia xạ, có khả năng cao là ác tính trong nhân. Các bệnh nhân này cần phải được giải thích rõ về bệnh và khuyên nên phẫu thuật. Đối với các bn khác, cần thực hiện FNA, có thể giúp chẩn đoán papillary cancer và gợi ý mạnh mẽ medullary cancer hay anaplastic cancer. FNA không thể khẳng địng follicular cancer, cũng không khẳng định hoàn toàn lành tính. Bn có follicular cell trên FNA có khả năng 6-20% ác tính. Do đó các yếu tố cần thảo luận gồm tuổi, giới , tiền sử tia xạ trên những bn có nhân đặc nhưng không chắc chắn qua FNA. Nhân dạng keo thường được gợi ý bằng tổn thương hỗn hợp trên siêu âm hay FNA cho thấy chất keo và đại thực bào. Nếu không có gì khác nghi ngờ, những tổn thương này có thể được thông báo cho Bn. Vẫn chưa có sự đồng thuận về sự ưu việt của thuốc hỗ trợ chức năng TG so với điều trị bảo tồn. Khi điều trị hormone TG cần theo dõi cẩn thận, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh, bởi vì tăng hormone TG có nguy cơ cao gây loãng xương, Những trường hợp này cần đánh giá lại qua siêu âm khoảng 6 tháng để bảo đảm sự ổn định kích thước của nhân. Chức năng TG cần theo dõi trong TH điều trị với thuốc hỗ trợ TG. Nếu có sự thay đổi cần phải phẫu thuật.